本文来自微信公众号：乔治王（ID：BBfresh），作者：乔治群岛，题图来自：《我不是药神》剧照截图
中印摩擦之下，上月底印度全面禁止使用微信，此后，几十款中国app在印度下架。有人调侃不如我们也禁用印度APP吧，然后拿出手机找不到任何印度APP的踪影。
讽刺归讽刺，但想要禁用印度有一个很难绕过的槛，这个槛不是印度神油，而是印度价廉质优的仿制药。在调侃印度的段子洪流之下，病患人群却没法做到一样轻松。
印度的仿制药历史已有接近80年的历史。有近3000家仿制药企业，2017年全球7大仿制药公司中，印度就占了两席。仿制药行业的繁荣，给印度带来了“世界药房”的荣誉称号。美国都有40%的仿制药从印度进口，因为印度仿制药的价格基本只有专利药的十分之一，药效上却几无差别。
对那些吃不起正版药的中国普通家庭来说，国产手机可以不用，印度仿制药的黄色塑料瓶却从不能离身。
人民群众对医疗的需求永远是迫切的。随着最近70万一支的天价药曝光和中印摩擦，我们有理由来再次探讨这个话题：如果失去印度这个世界药房，我们该怎样应对天价药？
以点可以观面，透过治疗慢粒白血病的格列卫，我们或许能找到答案。
研发难：格列卫诞生史
为什么会存在天价药？第一个原因就是：它本就该卖天价。
格列卫诞生的故事就是这个冰冷现实最好的诠释。
1983年，美国国立癌症研究所（NCI）与Erasmus大学的学者们发现了人体内两条特定基因融合在一起后，会产生一条新的融合基因。这条融合基因编码了一种奇特的酶，导致它反常地一直处于不断分裂扩散的状态：显然，这个新的融合基因，是一种癌细胞。
这个癌细胞会是哪种癌症的罪魁祸首呢？为了弄清楚这个问题，研究人员将这条融合基因导入了小白鼠体内，随后，用作实验的小白鼠出现了致命的慢粒白血病症状。
至此，慢粒白血病的发病机理被发现。这也是一百多年来，人类首次对癌症的认知实现了质的突破。凭着这一突破，多位研究者获得了诺贝尔奖，但一位初出茅庐的年轻人却有着更大的梦想：他要研发一款药物用来杀死这条融合基因，从而治愈慢粒白血病。
这名年轻人叫布莱恩·德鲁克。1993年，年仅38岁的德鲁克来到了俄勒冈卫生科学大学进行科学研究。刚来到俄勒冈时，德鲁克就给自己定下了目标：一定要找到一家制药公司，合作开发治疗慢性粒细胞白血病的药物，并使之进入临床。
自上世纪80年代起，随着制药行业的高速发展, 美国很多化工巨头都开始把重心转向制药。一家由两家化工企业组成的联盟集团也开始把重心放在了制药上。巧的是，在这家联盟旗下一家公司任职的科学家是德鲁克的朋友。
德鲁克给朋友打了电话，说了自己的治癌理念：一直以来，杀死癌细胞的做法都是用强力药，把癌细胞和健康细胞一同杀死，让病人能苟延残喘几年。而德鲁克已经发现了那个由融合基因编码产生的酶，他希望找到一种能使这个酶失去活性的药物，进而只杀死癌细胞。
在杀死癌细胞的同时，还能让其他健康细胞继续存活。这是真正意义上的治愈癌症。听完德鲁克的理念后，朋友代表自己的公司表示全力支持。
制药并不像蒲公英种子那样只需要信念飘落到贫瘠的土壤上就能生根发芽。自那以后，德鲁克每周花在工作上的时间有六十到八十个小时，并在此期间发表了大量相关论文，还做好了从小白鼠到人体实验的准备。
“在那些日子里，实验室工作、思考、吃饭和睡觉就是我生活的全部。而驱使自己如此拼命的动力，就是那些命悬一线的慢性粒细胞白血病患者。”德鲁克这样回忆道。
可好景不长，3年后，那家化工联盟旗下两家公司正式合并，成了现在的世界第二大制药公司：诺华制药。原先一家分公司的支持已经不够了。1997年，德鲁克和诺华的化学家们花费数月时间将液态药物转化为了固态药片，当研究人员把药物用在狗身上时，却发现这些接受实验的动物都出现了肝脏损伤。
新药研发出不得半点差错，为此，诺华公司终止了原先做人体实验的计划，高层甚至建议彻底抛弃掉这个项目。毕竟当时，诺华已投入十多亿美元用作研发，实在冒不起风险了。即便能成功，慢粒白血病人毕竟还是少数, 10万人里面才有一两个慢白病人，几乎不可能收回成本。
德鲁克没有退缩，他绕过了诺华公司，直接向美国食品与药品管理局（FDA）进行申报，想看看自己所积累的数据是否足够启动人体试验。万幸的是，FDA通过了德鲁克的申请。1998年6月，在获得FDA的批准许可之后，德鲁克对一位患有慢性粒细胞白血病的六十八岁男子进行治疗。
进入人体实验阶段后，为了保证临床数据，德鲁克一直在寻找顶级医学专家来协助他做实验。最后，两位科学家被他们的事迹打动，加入了这个看不到赚钱前景的研发团队。
6个月后，团队人员发现，接受实验的患者体内白细胞降到了正常范围——病人被治好了。随着相关信息在互联网上传播开来，其他一些慢性粒细胞白血病患者也想加入进来。于是，德鲁克催促诺华生产更多的药物。但这家制药公司并没有做好准备。
时任诺华公司首席执行官，曾在自己关于该药物的著作《神奇抗癌药丸》一书中回忆了这段往事：“这种药物的生产并没有获得高优先权，因为它只能供应给少量慢性粒细胞白血病患者，此外，证实它的安全性和有效性也需要很多投入。只要有千分之一的病人出现严重副作用，试验便会宣告结束。”
2001年冬末，德鲁克和他的协作者们已经积累了的临床数据：约95%的病人其白血球恢复到正常水平，60%的病人体内已检测不出那条致病的基因染色体。
诺华公司将上述结果和新药申请报告递交给了FDA，两个半月后，这款名为格列卫的新药就获得了上市批准——这是迄今为止FDA历史上速度最快的一次药物审核，也是为数不多的仅通过了I期临床，就以“绿色通道”形式直接获批的临床一线新药。
在格列卫诞生前，只有30%的慢性骨髓性白血病患者能在确诊后活过5年。格列卫将这一数字从30%提高到了89%，且在5年后，依旧有98%的患者取得了血液学上的完全缓解。
而在格列卫的孕育过程中，直接或间接造就了两项“世界第一”，5位美国科学院院士，5位Lasker临床医学研究奖得主以及1位美国国家自然科学奖得主。再具体到诺华公司，他们耗费十多年，总共投入了50多亿美金，才有了格列卫的问世。
研发一款特定药有多难？格列卫的直接诞生就整整用了50多年。
新药研发一直被认为是高风险的活动，过去业界一直流传着“双十”的说法，意思是：新药研发需要耗时十年，耗资十亿美金。
而如今，按照2014年Tufts Center的统计报告，目前研发一个新药的成本已经高达25.88亿美金。最可怕的是，随着时间进展，新药开发的成本陡然上升，成本几乎每隔十年翻倍。
“之所以昂贵到要卖几万元，那是因为你能买到的已经是第二颗药了，第一颗药的价格是数十亿美金。”
不可否认的是，愿意冒着极高风险研发新药的，都是在造福人类。凭借格列卫，2009年，诺华被《财富》评为“最受尊敬的公司”, 并连续三年当选《Ethisphere》杂志“世界最具道德规范公司”。
但这远非happy ending，世上没有平白无故的善，更没有哪家企业的创立是为了当道德模范。诺华也好，其他制药公司也好，无论被多少杂志褒奖，都无法改变资本的弊端：研发新药的首要目的都是为了获利，研发成功后，下一个目标，就是把利益无限的扩大。
定价贵：资本的天性
天价药存在的第二个原因就是资本逐利的天性。即便把高昂的研发成本和下一轮新药研发的投入算进去，制药公司仍然会制定出一个超出合理范围的定价，并利用医保制度让自身利益最大化。
我们还是以格列卫为例。
格列卫有多贵呢？《药神》里说是4万一盒。人类对具体数字的敏感度往往比文字更高，但冷冰冰的数字又很难让人感同身受。一名患者家属小辉在接受《每日人物》采访时，就讲诉了自己的经历。
他做过这样一个比喻：我们算过，如果按原价，那一颗药是200块钱，按重量折算一下，比黄金都贵，而且药正好是黄色的，所以有病友就直接叫它金豆豆。
比黄金还贵的格列卫
小辉的父亲是位已经去世的慢粒白血病患者。他曾这样叙述自己跟格列卫的故事：“领到药后，为了防止病人倒卖，药品包装是不能带走的，病人得在现场把药从药板里抠出来，装进自己带的药盒。抠药需要借力，站着不好弄，老爸每次就蹲在墙角抠。
有一次，他没掌握好力道，药掉地上了，滚出很远，老爸就很着急、很紧张，趴在地上到处找，终于找到了，赶紧捡起来，仔仔细细吹干净上面的灰，再很爱惜地放进药盒里。”
《我不是药神》上映后，小辉也去看了。看完回来，他在微博上写了一句话：“died of poverty and policy。死于贫穷，死于政策。”
小辉的父亲真的是死于政策吗？据他自己叙述，原本已经被县城医院放弃，必死的父亲在2013年的时候曾看到过一丝生的希望。2013年，格列卫在安徽省进了医保，小辉父亲的新农合能报销70%。而且厂家和慈善基金会合作，对患者有买三盒送九盒的活动，也就是花七万多买三个月的药，就可以吃一年，再算上报销比例，一年只要花两万多就行了。
小辉家离合肥只有不到一小时的车程，领药的地方是一个很小的房间，只有每周二和周四开放，一天五个小时，过时不候。拿药只有两个小窗口，每次去领药，全省很多地方来的病人都在那儿排队。大家会互相开玩笑，说我们这不是来拿药的，也不是来看病的，就是定期来续命的。
因为进了医保，小辉的父亲开始好转。半年后，又进入了加速期。原先的药已经不再有效，小辉开始报销二代药，然后，是三代药。
一代、二代、三代，增加的不只是前面的代号，还有药价。即便能报销70%，报销后的价格仍然无法承受。最后，小辉只买得起二代仿制药，一盒仿制药还没吃完，父亲就去世。父亲去世后，小辉收拾他的东西，发现了一小包格列卫。这时，他才知道，为了省钱，父亲并没有按照规定剂量吃药，一天足量本该吃四颗，他只吃了两颗。
《我不是药神》上映时，围绕格列卫的定价争论不休。有人说，制药公司研发成本高，不定高价就难以收回成本。所以诺华公司并没有问题。
诺华真没有问题吗？
2013年，100多位癌症研究专家在著名学术期刊《血液》上发表了一封联名信，指责包括格列卫在内的新型抗癌药物价格畸高，到了病人负担不起的程度，已经可以说是“不人道”的行为。这些专家当中就包括了德鲁克等在格列卫前期研发中做出了重要贡献的科学家——德鲁克本人从未申请过任何与格列卫有关的专利，也从没有在格列卫的销售中获利。
在格列卫的研发过程中，主要工作都是与诺华合作的德鲁克实验室进行的。而他的实验室资金来源50%来自美国国家癌症研究所;30%来自白血病和淋巴瘤协会;10%来自俄勒冈健康与科学大学, 真正来自诺华的资金，仅占10%——诺华承担的研发风险并没有宣传中那么高。
真正为白血病患者夜以继日的科学家分文不取，而只投入了10%研发成本的制药公司却靠着“不人道”的定价赚得盆满钵满。
我们并非反对赚钱，而只是反对利用疾病而进行的抢劫。在欠发达的国家面前，专利需给生命让步。
格列卫一代、二代、三代的新型药品的上市为企业创造了极大的利润。使其从一家名不见经传的化工企业在短时间内一举成为世界第三大跨国企业，第二大制药公司。
而且诺华不断提高格列卫的售价，在2012年达到了92000美元一年，2016年达到120000美元一年。这个涨幅远远高过美国以及全世界的核心通货膨胀。
一般来说，新药都有20年的产权保护期。过了20年后，其他制药公司可以不用再冒着巨大的风险进行漫长的新药研发，直接模仿专利药的成分生产仿制药，成本大幅降低，并倒逼专利药一起降价。
但吃不起药的罕见病患者等不了20年。《药神》原型的故事告诉了我们，罕见病患者还有最后的希望之地：印度。
而印度，是规则下的特例。
大国博弈：区别对待的规则
在很长的一段时间里，印度的专利法不承认药品专利，印度的制药公司可以在专利期内大规模地仿制跨国制药巨头研发的新药，比如诺华的格列卫。这也就有了《我不是药神》的故事。那中国可以学习印度在专利期内就生产仿制药吗？
1996年，因中美知识产权摩擦，反华的议员们高调鼓噪美国政府不应在中美最惠国待遇上让步。这个让步指的是中国以什么样的身份加入WTO。
在中美双边谈判成功的1999年，中国人均GDP只有873美元，妥妥的发展中国家，同年，美国的人均GDP高达3.45万美元，是中国近40倍。
最终，我们在医药等行业，却以发达国家的身份加入了WTO。这决定了中国有义务保护新药的知识产权，无法在专利期内损害制药公司的利益生产仿制药。
而印度早就在加入世贸之前就形成了完整的仿制药体系，因为尚未加入世贸，国际专利法无法约束印度仿制药。随后，迫于经济转型，印度也加入了世贸组织。但以美国为首的世贸组织对这个新成员却格外宽容，破格允许印度在医药行业享受十年的适应期。
这意味着，即便同样入世，印度却可以在接轨世界经济的前提下继续合法生产十年的仿制药，让印度仿制药名正言顺地进入海外市场，却不包括中国——中国有义务同制药公司签署专利合同，保护专利药的权益。
遵守规则之下，我们也没有像印度那样的条件，拥有十年的适应期。这决定了我们在专利保护期内，除非自己研发，不然就只能接受天价药的存在。
而研发又无法砸钱就直接解决。
碍于新药研发的高风险和高技术门槛，国内药企成功开发的新药数量很少，我们生产的全是Me-too药（又叫派生药）。
什么是Me-too药？就是仿照原研药，但稍微改变原研药的化学结构。
Me-too药在我国临床用药市场中占到了80%。是对原研药的修饰。官方给出的说法是“仿中有创、创中有新”。虽然Me-too药也有创新，但始终是建立在国外制药巨头的肩膀上。换句话说，国外没有研发出来，中国就不可能研发出来。国外研发出来了，国产的Me-too药也不一定能研发出来，比如格列卫，只能足足等满20年。
我们能等，但患者等不了20年，印度可以没有微信，但是患者却不能没有神药。
在保护期内，离开了印度，还有什么办法能给这些罕见病患者生的希望？
唯一的可行之法就只有把天价药纳入医保。但医保这个池子的钱是有限的，这里花多了，那里就只能减少，天价药很多都是孤儿药，患病人数在总人口里只占了极小一部分，用大笔资金拯救这极小一部分人，同样的花费却能拯救数十倍甚至上百倍的人。
都是命，谁又比谁高贵呢？
当然，要从根本上解决问题，还需要努力改变国内的科研氛围：把对现实利益的追求与渴望分一部分给到对创新的重视、对知识的尊重。
而这，又取决于我们每一个人。
摘选及参考资料：
[1] DiMasi, Joseph A., G. G. Henry, and W. H. Ronald. "Briefing: cost of developing a new drug." Tufts Center for the Study of Drug Development (2014).
[2] Prasad, Vinay, and Sham Mailankody. "Research and development spending to bring a single cancer drug to market and revenues after approval." JAMA internal medicine 177.11 (2017): 1569-1575.
[3]《“格列卫一个转化医学的世纪典范”的前世今生说开去》，刘乔飞
[4]《患者之痛——格列卫为什么卖那么贵？》，每日人物
[5]《印度制药企业给我们的启示》
[6]《破译印度象密码》，中国医保商会，郭晓丹
[7]《一款新药研发，到底要多大的成本？》， 智银资本
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