【20171207读书清单】《重疾不重》02健康保险

图片发自App

1、健康保险的核心

中国保监会对“健康保险管理办法”中的健康保险的定义是：保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

健康保险有三大因素：存在部分或全部健康风险的转移、事先支付转移风险的成本、健康损失由群体共同承担。

2、健康保险的社会作用

从微观方面，健康保险可以帮助个人和家庭转移医疗费用风险，提升安全感，保证生活质量；帮助企业提升人力资源价值，转嫁风险，减少管理上的负担。从宏观方面，起到了维护社会稳定、实现社会关爱、提高全民身体素质、应对社会危机、创造就业机会、优化卫生资源的作用。

3、社会保险与商业保险

社保属于健康保险范畴中的医疗保险，赔付的条件是发生医疗行为。而商业重疾险是健康保险范畴中的疾病险，赔付的条件是疾病发生、手术或达到某种疾病状态。从赔付上是两种不同的概念。

4、大话医改

大话医改中医疗卫生机构依赖以药补药维持运行发展，是当前医疗卫生领域最需要革除的机构性弊病。无论是社会保险还是商业保险，如果不能让医务人员专业价值得以体现，还停留在“以药补医”的机制里，盈利的期望最终也只能是失望。

5、重视重疾险保费的不保证性

目前在市场上销售的保障类产品中，占绝对份额的要属于重大疾病保险，特别是期缴的返还型。

其实如果客户细心的话，重疾险的费率是根据重疾的发病率来确定的，发病率越高，相对费率越贵；反之，则越便宜。由于过去的产品定价是以历史数据为基础的，并没有考虑到疾病发生率的变化趋势，所以目前的费率对于疾病发生率趋于增加的情况是不适应的。因此，保险人为了能根据疾病发生率的变化适时调整费率以降低经营风险，一般都会谨慎使用保证费率。

6、珍惜现有费率，及时做好保障

中国目前还没有一个自己的标准大病发病率数据，所以相对于保费很便宜。

现在的行业现状是这样子：无论是保监会还是保险公司的大股东，都在以保费增长作为第一目标，所以附加医疗险都是亏损的。这个角度来说，现在中国的医疗险费率还是很低的。

7、健康险公司应为客户提供健康管理服务

我国的商业健康险的经营主要侧重于疾病发生之后的理赔，而缺少对客户生病之前的健康管理、患慢性病后的疾病管理服务。结果可想而知，要不然就是客户多年不生病，因此感觉不到保险公司的存在，产生了钱白交了的感觉；要不然就是生一次病，即使赔了，也难保客户会有不吉利的感觉，如果再因生病被免责、加费甚至拒保，而影响了后面的正常续保，客户的反应可想而知了。

8、探索医疗机构与商保的合作模式

第三方管理通过整合客户资源、统一处理理赔案件和维护医疗网络，可以提高对医疗服务机构的议价能力和话语权，从而能够在确保被保险人获得适宜医疗服务的同时，较好的控制医疗成本，提高服务效率和经营效益。

9、商业医疗险摆脱边缘化

我国商业健康保险经营侧重于疾病发生后的理赔，缺少对客户的健康管理。以“健康保障+健康管理”为标志的“大健康险”概念的产品将成为高端产品的主流，并逐步向中低端产品延伸。

10、高端医疗的中国面孔

目前，有一类专为高端人群设计、超高保额、突破国家社保用药限制、就医直付、覆盖全球网络医院医疗费用的保险，统称为“高端医疗保险”。

个人建议：

应该以公立医院特需门诊及病房为供应主体。

应该给高端医疗保险的客户配全科医生作为私人医生。

针对提供医疗服务的医务人员，应该给予符合市场经济的报酬体现。