研究34 缓解你的恐惧心理
Wolpe, J.（1961）. The systematic desensitization treatment of neuroses. Journal of Nervous and Mental Diseases，132，180-203.
在我们讨论心理治疗中占据重要地位的系统脱敏疗法（即缓和地逐渐降低你的焦虑或恐惧水平）之前，应首先了解神经症这个概念。神经症这个术语目前已有些过时，它过去常用于描述以极端焦虑为主要特征的一系列心理障碍。现在这些问题统称为“焦虑障碍”（anxiety disorders）。我们都很熟悉焦虑，有时在某些使人紧张不安的场合，如公开演讲、面试、考试，等等，我们会体验到高度焦虑。然而，当某人患有焦虑“障碍”时，他的反应会特别强烈、弥漫、频繁，并导致衰弱。通常这种障碍会影响个体的正常生活，以致其无法发挥正常、应有的生活功能。
最常见的与焦虑相关的障碍有恐惧症、惊恐发作和强迫症。如果你曾经罹患过其中一种疾病，你就会知道这种焦虑可以控制你的生活。这一章中所讨论的约瑟夫·沃尔普（Joseph Wolpe，1915-1997）对这些障碍的治疗工作主要集中在恐惧症上。恐惧症（phobia）一词来源于Phobos这个词，Phobos是希腊恐怖之神的名字。古希腊人把他们想象的Phobos画在面具和盾牌上，用以恐吓他们的敌人。
恐惧症是一种不合情理的恐惧。换句话说，它是一种与实际危险不相称的恐惧反应。例如，当你在森林中的小路上散步，突然一条响尾蛇出现在你面前，盘绕着身子并准备向你进攻，你会感觉到恐惧（除非你是哈利·波特之类的人物）。这不是恐惧症，而是一种正常的、对真实危险合理的恐惧反应。但如果你不敢去动物园，是因为在那儿你可能会看到厚厚玻璃笼中的蛇，那么你就有点儿恐惧症的嫌疑了（除非你是《哈利·波特》中胆小的达力·德思礼）。这在你听起来也许很可笑，但对那些患恐惧症的人来说，一点也不好笑。恐惧症反应是非常难受的，它包括许多症状，如头晕、心悸、乏力、呼吸急促、出汗、发抖、恶心等。恐惧症患者总是警惕地回避那些可能遭遇恐惧刺激的情境，这种回避通常会严重影响一个人正常的生活功能。
恐惧症分为三个主要类型：①单纯性（或特定性）恐惧症，包括对动物不合情理的恐惧（如鼠、狗、蜘蛛或蛇）或对特殊场所，如狭小的空间（幽闭恐怖）或高空（恐高症）的恐惧；②社交恐惧症，以与他人交往时不合理的恐惧为特征，如在公开场合说话，或对困窘的恐惧；③广场恐惧症，是对不熟悉的、开放的、或拥挤的空间的不合理恐惧。虽然各种类型恐惧症的症状是相当不同的，但它们有两个共同的特征：它们都是非理性的，并且都可以用同样的方法进行治疗。
早期对恐惧症的治疗以弗洛伊德精神分析学派的观点为主。这种观点认为恐惧症是无意识心理冲突的结果，这种冲突起源于童年时的精神创伤。这一学派还进一步主张，恐惧症可能是个体不愿面对的某些其他深层恐惧和愤怒的替代品。例如，一个人有不合理的高空恐惧（恐高症），这很可能与他小时候受父亲恐吓有关，他父亲假装要把他从悬崖上推下去。作为一个成人，要承认这种经历可能迫使他去接受曾遭父亲虐待的事实（他不想面对的一些事），于是他压抑了这些事实，并以恐惧症的形式取而代之。根据对问题根源的弗洛伊德式的看法，精神分析一直试图通过帮助病人了解无意识感情，释放隐藏的情感，在此过程中使他们摆脱恐饰。虽然有时这种技术在治疗其他类型的心理障碍时很有帮助，但在治疗恐惧症时却效果不佳。研究发现，有时即使某人揭示了无意识中与恐惧相关的心理冲突，恐惧症仍然存在。
虽然，约瑟夫·沃尔普不是第一个提出使用系统脱敏法这一行为技术的人，但他被公认为是对此技术进行改良，并用来治疗焦虑障碍的第一人。行为疗法与精神分析最大的不同是，它不关心心理障碍的无意识根源和受到压抑的冲突。行为治疗的基本观点是：你习得了一种无效的行为（恐惧症），现在你必须消除它。这便是沃尔普治疗恐惧症的基础。
理论假设
沃尔普和其他人在早期研究中已发现，动物的恐惧反应可以通过一个简单的条件反射程序而得到减轻。“例如，一只老鼠看到一幅逼真的猫的照片时，会表现得非常恐惧。但如果在每次呈现猫的照片时，都给老鼠食物，老鼠的恐惧会越来越小，直到最后恐惧反应完全消失。老鼠最初把猫的图片与恐惧条件反射性地联系在一起。然而，老鼠进食所引起的反应与恐惧反应是不相容的。由于恐惧反应和进食反应不能同时并存，所以前者被后者抑制了。这两种不相容的反应称为交互抑制（当两种反应彼此抑制，在既定时刻，只有一种反应可以存在）。沃尔普提出了更普遍的假设，即“如果一个反应在引起焦虑的刺激呈现时能抑制焦虑的产生……存在于刺激和焦虑之间的联结将被削弱”（P.180）。他还认为，人类的焦虑反应与那些在动物实验室里发现的焦虑反应非常相似，因此交互抑制的观点也可用来治疗人类的各种心理障碍。
在对人的治疗中，焦虑的抑制反应是深度放松训练而不是进食。这一观点的理论基础是：你不可能在同一时间里既体验到深度的身体放松，又体验到恐惧。作为一名行为主义者，沃尔普相信患恐惧症的原因是你通过经典条件反射过程，在生活的某个时间点习得了恐惧。通过经典条件反射，某些物体与极度的恐惧在你脑中形成联系（参见研究9中巴甫洛夫的研究）。从华生（参见研究10中关于小艾尔伯特的内容）及其他学者的研究中，我们知道这种学习甚至可以在年幼时发生。为了治疗你的恐惧症，当你面对一个恐怖情境时，你必须经历一种能抑制恐惧或焦虑的反应（放松）。这种治疗技术有效吗？沃尔普的研究报告是基于从150例恐惧症患者中随机抽取的39例被试，他用系统脱敏技术对这些被试进行了治疗。
方法
假设你患有恐高症，且这一问题非常严重，以至于你很难爬上梯子去修剪你庭院里的树木或走上二楼的办公室，你的恐惧症严重干扰了你的生活，于是你决定寻找像沃尔普这样的行为治疗师进行心理治疗。你的治疗将包括放松训练、焦虑层次的建立和脱敏三部分。
放松训练
在最初的几次治疗中，对恐惧症的针对性治疗非常少。相反，治疗师把精力集中在教你如何放松你的身体上。沃尔普采用了一种由埃德蒙·雅克布森（Edmund Jacobson）在1938年发明的渐进性肌肉放松练习。这种放松练习在当前心理治疗中仍经常使用。该过程包括拉紧和放松你全身的各组肌肉（如双臂、双手、面部、后背、腹部、双腿等）以达到深度放松，放松训练可能要在治疗师指导下进行数次，直到你能独自达到放松状态。通过这种训练，无论何时，你都可以让自己处于放松状态。为了确保完全的放松，沃尔普对许多被试配合使用了催眠术，但现在已明确这点对有效的治疗通常是不必要的，因为人们往往不需要催眠术也可达到完全的放松。
焦虑层次的建立
治疗过程的下一阶段是要你和你的治疗师共同制定一张焦虑产生情境或恐惧产生场景的条目表。条目表以引起轻微不适的情境开始，强度逐渐增加，直到你能想象到的能引发最严重焦虑的事件。层次的数量从5或6，到20或更多。表9-1列出了可能的恐高症层次表，还有一张直接来源于沃尔普研究报告的幽闭恐惧症患者的层次表。
脱敏
现在，进入实际的“消退”阶段。根据沃尔普的观点，不直接与恐惧情境接触，对减少病人对情境的敏感性是必要的（这是来访者很乐于听到的）。相同的效果可以通过描述和想象来完成。记住，恐惧症是你通过联想而产生的。因此，你将以同样的方式消除恐惧症。首先，治疗师将要求你进入深度放松状态，就像你曾学过的那样。然后，治疗师便从焦虑层次的第一条开始，给你一一描述情境：“你走在人行道上，来到一个大栅栏前。当你继续往前走。你可以看到栅栏有4英尺高。”你的任务就是想象这个情境，并同时保持完全放松。如果成功，治疗师将进行下一个步骤：“你坐在三层楼的办公室内……”等等。如果在此过程中的任何时候，你感到轻微的焦虑，就举起你的食指示意，这时治疗师将暂时停止对焦虑层次表的呈现，直到你再次完全放松为止。然后当你能保持放松状态的时候，描述重新从前面某一个条目开始。这个过程一直持续到你完成全部层次表中的条目并能保持放松状态。一旦你完成了这个过程，在后面的治疗期内你可以多重复几次。在沃尔普的研究中，病人治疗成功所需要的次数因人而异。有些病人不超过6个疗程就康复了，而有一个病人治疗了近100个疗程（这是一个对死亡有严重恐惧的病人。而且还患有另外两种恐惧症）。平均疗程在12个左右。这个疗程数比正规精神分析一般需要的时间要少得多，精神分析治疗通常需要持续一年。
与此治疗方法相关的重要的问题是，系统脱敏疗法真的有效吗？
结果
在沃尔普的文章中报告的这39个病例患有多种不同类型的恐惧症，包括：与他人在一起、幽闭恐怖、暴风雨、被注意、拥挤、亮光、伤口、恐高症、摔倒、拒绝和蛇形物。判断治疗成功与否，是根据病人的自我报告和现场的直接观察。通常，病人以描述脱敏过程的方式来报告病情好转和逐渐康复，沃尔普以此描述为依据来判断病人。他把脱敏过程评定为完全成功（完全脱离恐怖反应）、部分成功（恐怖反应只有原来的20%或更少）和不成功三个等级。
在这39例患者中，共有68种恐惧症状需要治疗。在这些治疗中，其中62种症状（涉及35例患者）的治疗被评定为完全成功或部分成功，因而成功率为91%，其余6种症状（占9%）的治疗没有成功。成功治疗的平均疗程为12.3次。沃尔普的解释是：大多数不成功的病例存在特殊的问题，例如，不能想象层次表中呈现的情境，因而无法进行适当的脱敏。
对沃尔普的批评主要来自于弗洛伊德的精神分析学派阵营，他们认为，沃尔普的方法只针对了症状而并没有针对引起焦虑的根源。他们认为以这种方法治疗的症状消失后，一定会出现新的症状来取代它们。他们把这比喻为一个有漏洞的大堤，一个洞被堵住了，另一个漏洞最终又出现了。沃尔普通过不同时期的跟踪报告，对这些批评和质疑作出了回应，他对接受治疗并获得成功的35例病例中的25例进行了4年多的跟踪。通过对这些报告的研究，他写道：“没有一例病例报告复发，也没有出现新的恐惧症症状或其他神经症症状。当系统脱敏治疗完成后，我再也没有观察到神经焦虑的再次出现，或许事实就是如此吧！”（P.200）
讨论
在沃尔普的文章中，他把讨论的焦点集中在反击精神分析学家对他的怀疑上。在20世纪50年代，精神分析仍是一种非常普遍和流行的心理治疗形式。当行为疗法刚刚开始进入临床心理学的主流时，它引发了大量争论。沃尔普指出，脱敏疗法与传统的心理分析相比有以下几大优势（参见研究报告原文，P.202）：
1.在每一个案例中，心理治疗的目标都可被明确地陈述出来；
2.焦虑的来源可被清楚且迅速地确定；
3.在根据焦虑层次表对场景进行描述时，病人反应上的变化在治疗的每一时期都可测量。
4.治疗可以在有其他人在场的情况下进行（沃尔普发现，在治疗期间如果有他人，如见习治疗师在场，并不会影响疗效）：
5.如果愿意或需要，可更换治疗师。
后续研究和近期应用
自从沃尔普发表了这篇文章并出版了一本关于在心理治疗中应用交互抑制方法的书（Wolpe，1958）以来，系统脱敏疗法的应用发展到了顶峰，现在它常被认为是治疗焦虑障碍，特别是恐惧症的首选。这种发展大部分应归功于对这一方法疗效更新、更科学的研究。
保罗（Paul，1969）完成了一项著名研究，他针对那些对公开演讲感到特别恐惧的大学生进行了治疗。首先，要求所有被试在一名不熟悉的听众面前做一小段即兴演讲。以观察者的评定、生理指标和自陈问卷来测评被试的焦虑程度。然后，将被试随机分配到三个不同的治疗组：（a）系统脱敏治疗组；（b）顿悟治疗组（与精神分折相似）；（c）无治疗组（控制组）。有经验的治疗师将所有治疗分为5个疗程，然后将所有被试安排在相同的公开演讲场合，并测量所有焦虑指标。图9-3展示了研究结果。显然，在所有治疗方法中，系统脱敏治疗对减少焦虑明显更有效。更具有说服力的是，两年的跟踪调查显示，系统脱敏组中85%的人仍有明显改善，而顿悟组只有50%。
众多有关行为治疗的研究仍然引用沃尔普早期的著作作为他们理论支持的一部分。他将经典条件反射概念应用在心理疾病治疗中，使之成为普遍情况下干预策略的一部分。例如，有一项研究（Fredrickson，2000）以沃尔普的交互抑制概念为理论依据，发展了一种新的治疗策略，专门治疗由焦虑、抑郁、攻击和应激等消极情绪引起的健康问题。弗里德克森（Fredrickson）提出，应帮助和教会那些有这类心理问题的病人产生更多和更强烈的积极情绪，如爱、乐观、快乐、兴趣和满意，这将直接抑制消极思维。他认为：
积极情绪通过消除由特殊因素引起的不良身心状态，来解除消极情绪对个体思维和机体的束缚……治疗使人的健康状态更趋完善，并培养了人的积极情绪。这种积极情绪不仅可抵制消极情绪，而且拓宽了个体惯常的思维模式并建立了个人的应对策略资源（P.1）。
另一篇以沃尔普的研究为依据的文章，探讨了系统脱敏疗法治疗数学焦虑症的有效性（Zettle，2003）。对于这种恐惧症，相信很多学生都不会陌生。在这项研究中，沃尔普的治疗技术被用来帮助学生克服极端的数学焦虑水平。研究者给被试提供渐进式肌肉放松训练的指导语和一盘每天在家练习放松的磁带。研究者和每一名学生共同商讨列出一个有11项条目的数学焦虑层次表，包括诸如“被数学老师点名在黑板上解题”或者“在期末考试中遇到一道不会做的应用题”这样的条目（P.205）。然后，如前面所描述的，给每一名学生呈现焦虑层次。简言之，的确有效！治疗结束时，12名学生中有11名“显示他们的数学焦虑水平恢复正常或得到改善……而且，在治疗结束后的两个月间，对被试数学焦虑的治疗仍显示出显著的效果”（P.209）。
结论
沃尔普在他的文章中随即指出，克服恐惧和焦虑的想法并不新鲜。“其实人们很早就知道，增加与恐惧物体的接触机会会使恐惧渐渐消失”（P.200）。事实上，即使你在读这一项研究之前，从来没有听说过系统脱敏治疗，但这些道理也可能是你早已知道了的。例如，假设一个13岁的男孩有一种对狗的恐惧，这种恐惧可能是由于在男孩更小的时候，曾有过与狗有关的可怕经历，如被大狗攻击、被任何一只狗咬伤，甚至是父母亲中有一人怕狗（通过模仿机制，恐惧症可以由父母传递给孩子）。由于这样的经历，男孩在狗与恐惧之间形成了联系。如果你想治疗男孩对狗的恐惧，你会怎么切断这种联系呢？多数人对这个问题的第一反应是：“给这孩子买一条小狗！”如果你也是这么想的，那你就使用了系统脱敏疗法。