DRGs系统的背景及应用介绍｜长文
“诊断相关组”（Diagnosis-related Groups）疾病诊断相关分组是一种将住院患者分类和分组的方法。该方法基于患者的病历，参照相关医疗要素（出院主要诊断、合并症或并发症、手术处置等），按照ICD-10的诊断码和操作码，使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组，并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准，同时也是目前国际普遍使用的医院绩效评估工具[1]。
作者
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
俞姣佳 陆兆辉
文章要点速览
DRGs系统的形成与初期发展：DRGs系统发轫于20世纪60年代末的美国，它的诞生基于几个重要的时代背景。
DRGs在中国：中国的学者自20世纪80年代末开始关注DRGs，随后进行过大规模的研究。
BJ-DRGs的分组方法：理论及计算方式分析。
DRGs的基本运用：重点介绍DRGs权重与CMI。
BJ-DRGs和医院绩效评估：主要从能力、效率、安全三个维度进行评价。
DRGs的展望：随着医疗电子数据质量的不断提高，DRGs在医疗管理领域所能发挥的作用将愈发显著，基于DRGs的医疗服务绩效评价结果也将更加可靠。
一
DRGs系统的形成与初期发展
图1 DRG发展历程
DRGs系统发轫于20世纪60年代末的美国，它的诞生基于几个重要的时代背景。
其一 是林登·约翰逊总统（1963-1969年）在位期间，在其前任约翰.肯尼迪总统（1961-1963年）推进医疗保险制度改革的基础上，提出两项新立法：针对65岁以上老人的Medicare，针对贫穷和残疾人士的Medicaid；
其二 是哈佛以及麻省总医院在1968年共同开发了电子病历系统（EMR），医院信息数据得以数字化保存；
其三 是里根总统在位期间，迫切需要解决高财政赤字、高开支“大政府”的社会现状，1982年，税赋公平与财政责任法（Equity and Fiscal Responsibility Act）明确三年内减少50亿美元的医院核付额，并以前瞻性核付机制（Prospective Payment System, PPS）取代追溯性核付机制。因此，里跟政府于1982年在Medicare中引入了DRGs的支付手段进行成本控制。
由此可知，DRGs系统的初衷是为了帮助（美国）政府控制医疗成本的飞速上扬，减少不必要的医疗财政开支。
1967年，初代DRGs系统是由耶鲁大学John D.Thompson、Robert B. Fetter教授团队共同开发完成的。耶鲁大学早期团队构成以统计学家为主，而分组的节点也主要是病例费用和住院时间在统计学上的差别。相关系统从临床过程相对单纯的疾病（如自然分娩和剖宫产术）开始研究分类组合的方法，而后再拓展到其他疾病，最后涵盖了所有的疾病和操作。
选择住院时间作为分类节点的原因是因为在DRGs系统开发初期，电子数据系统还不完善，住院时间是比较容易获取的数据之一。而住院时间相比其他变量能够比较直观地反映出医疗资源的消耗情况。虽然同时期仍然存在其他能够反映医疗资源消耗程度的变量（例如住院总费用），但由于当时各地区医疗项目收费并不统一，故采用住院时间更具有数据一致性，这对于了解DRGs的设计框架至关重要。
20世纪70年代，耶鲁团队的研究成果初步开始进行实际应用。首先，耶鲁版DRGs在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用，并结合应用结果在当时DRGs的编码系统和分组规则上进行调整及改版。此次改版将临床医生纳入了研究团队，并把临床医生对病例类别划分的意见作为重要的DRGs分组依据。
初版美国DRGs系统只有383个分组，而改版后则扩展为467个小组。1986年美国将第二版的467组DRGs增加至473组，并公布为第三代DRGs。1990年以后，美国正式实行适用于所有年龄患者的AP-DRGs（All Patient DRG）版本，实际具有607个DRGs组。截止目前，美国已主要研发了包括DRGs系统、AP-DRGs系统及APR-DRGs（All Patient Refined DRGs）系统。通过反复磨合，DRGs的“临床可接受性”不断提升，其兼顾临床过程和资源消耗的分组模式也最终固定下来，为日后所有的DRGs版本奠定了重要基础。
1982年，里根总统正式签署法令，Medicare应用于基于DRGs的预付费制度。此法令规定，美国享受老年医疗保险及贫困医疗补助的出院病例，于1982年10月1日起全部按诊断相关分类法和预定额付款制向医院进行结算。该法令对基于DRGs控制医疗费用的不合理增长、提高医院的工作效率、把控医疗质量及推动医院之间标准化评估起到非常显著的作用。
基于DRGs系统在美国获得的成功，许多国家如澳大利亚、英国、瑞典等纷纷引进DRGs病例组合技术，制定符合本国情况的病例组合方案，以适合本国医疗卫生管理的需要。比如，澳大利亚版本AR-DRGs（Australian Refined DRGs），德国版本G-DRGs（Germany DRGs），加拿大版本CMG（Case Mix Groups）和法国版本GHM（Groupes Homogènes de Maladies）[2]。
二
DRGs在中国
中国的学者自20世纪80年代末开始关注DRGs，随后进行过大规模的研究[3]。1988年8月，北京市成立医院管理研究所，并联合北京地区10个大型医院开展了中国首个大规模的DRGs研究。
由于上世纪80年代的中国尚未建立住院病例首页报告制度，也没有成熟的卫生信息统计平台，计算机技术较落后，DRGs研究开展面临着诸多困难和障碍。研究小组从纸质病例中抽取了大量数据，在参考美国版AP-DRGs的基础上，进行了DRGs分类方案的可行性研究。并于1994年发表“DRGs在北京地区医院管理可行性研究论文集”，使中国有了首批DRGs研究成果。
可惜的是，由于当时缺乏DRGs系统分组以及研发需要的医疗电子数据，1994年以后的10年，中国并没有出现大规模的DRGs相关研究与发展。
直至2009年（这个一个很关键的节点，编者注），中共中央国务院发布了关于深化医药卫生体制改革的意见，新医改中明确提出要以医院管理和电子病历为重点，大力推进医院信息化建设，困扰DRGs研发及应用的电子数据问题在政策层面才得以解决。
接下来DRGs系统研发所面临的挑战是如何保证病案数据质量这一基础性条件。
2006年底，DRGs-PPS项目组完成了北京地区病案首页相关信息的标准化工作，对病案首页相关变量进行了标准化定义，并完成了国际疾病分类编码ICD-9和ICD-10北京临床版的开发并通过国家级专家认证。
2007年底，卫生部信息中心要求各大医院按照最新版的信息标准上报病案首页数据。事实证明，病案首页数据标准化工作以及持续的数据质量监控很大程度上保证了BJ-DRGs的质量与水准。
2008年，对于DRGs系统在中国的发展无疑是重要的一年。在大量研究了中国特色的医疗机构诊疗模式及北京地区病案信息后，北京DRGs-PPS项目组成功开发了具有中国特色的BJ-DRGs分组系统。研究小组发现，BJ-DRGs的分组能力与AP-DRGs（美国）和AR-DRGs（澳大利亚）近似。当项目组将医疗费用作为目标变量时，BJ-DRGS分组效能还略有优势。
2013年，北京医院管理研究所正式成立DRGs评估小组，针对旧版DRGs分组方案中的疾病诊断术语、手术操作术语、疾病诊断相关分组规则进行新一轮评估工作，进一步提高了DRGs系统的临床接受度。历时一年，项目小组发布了目前国内最具权威性的临床术语集、ICD-北京临床版以及2014版BJ-DRGs系统。
三
BJ-DRGs的分组方法
图2 BJ-DRGs的基本逻辑和病例组合过程
BJ-DRGs的基本分组逻辑与澳大利亚AR-DRGs原理相近，主要有3大步骤[3]（如图2所示），即：
1 将病例按照其主要诊断进行分类，形成以解剖和生理系统为主要分类特征的MDC（Major Disease Category）；
2 在同一解剖系统下，根据疾病的主要诊断和主要操作将病例细分为ADRGs；
3 通过考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，利用统计分析方法将ADRGs细分为DRGs。其中，ADRGs是利用主要疾病诊断和操作分类的病例，而DRGs则是在ADRGs分组的基础上通过考虑病例个体特征如年龄等，及合并症和并发症的病例分组。
在上述分类过程中，临床专家的经验和数据统计分析都是重要的分组依据，但侧重却有所不同。在MDC分类及从MDC细分至ADRGs的过程，主要参考依据是来自各个专业的临床专家的临床经验，在兼顾“临床过程一致性”，“资源消耗同质性”的情况下，对不同类型的疾病和操作进行分类。而从ADRGs到DRGs的过程，则主要是通过统计分析计算得出变异系数以寻找分类节点，对病例类型进行细分，并同时辅以临床专家的判断。
公式1 医疗费用（或住院时间）的变异系数
在BJ-DRGs的分类过程中，从ADRGs的过程到DRGs的过程主要通过变异系数来确定分类节点。变异系数的目标变量是住院医疗费用和住院时间。其计算公式如公式1所示。
图3 BJ-DRGs从ADRGs到DRGs的过程示意图
国内将BJ-DRGs的目标变量组内变异系数是否小于0.8作为评判组内一致性的标志，如图3所示。由图3可知，如果ADRG的变异系数小于0.8，则ADRG直接成为DRGs；如果ADRG的变异系数大于等于0.8，则利用年龄、合并症和并发症进行分类判别，直至变异系<0.8。如果所有分类节点变量使用完，变异系数仍然大于等于0.8，则由相应专科的临床医生判断是否需要进一步细致区分。
不过，2014年版DRGs的分组方案仍然存在不足[3]。首先，该分组方案并未对儿科疾病进行具体细分，只有为出生小于29天的新生儿病例特别分组的MDCP。其他的儿科疾病都一并归于其他相应的MDC中。而对于儿科疾病的年龄界限值只粗略界定为17岁，需进一步细化年龄分组。其次，在2014年版DRGs分组方案中，严重合并症、伴随症及合并症、伴随病是直接套用了美国版分组方案，并未真正实现本土化。而目前国内尚缺乏判定合并症及并发症完善的数据支持，故2014年版DRGs分组方案在合并症及伴随病本土化问题上仍具改善空间。
四
DRGs的基本运用
公式2 某DRG的权重
公式3 病例组合指数（CMI）计算方式
1.DRGs权重
每个DRGs的权重必须能够客观描述所属DRGs组的医疗服务价值，而各权重之间的差异应当反映病例服务强度和资源消耗差异。权重可通过公式2初步算得。
由于目前中国现行医疗服务价格普遍存在不合理现象，医务人员技术劳务价值很难体现在医疗收费中。为此，DRGs项目小组将住院费用按照“医疗”、“护理”、“医技”、“药品”和“管理”5类业务作内部结构调整，限定了每一类的业务在医疗费用中的占比均为20%，借此将医务人员劳动价值更大程度地反映到DRGs权重上来。
2.病例组合指数（Case-MixIndex,CMI）
CMI是在DRGs权重值的基础上计算出的指标。该指标反映了住院患者的病情复杂程度及医疗资源消耗程度。其计算公式如公式3所示。
从公式中可以看出的是，若该医疗机构收治病例中技术难度越大、资源消耗多的病例比例高，其CMI指数就越大；反之，难度低，花费少的病例占的比例高，则其CMI值就小。
五
BJ-DRGs和医院绩效评估
利用DRGs系统评价医疗机构服务绩效，主要从能力、效率、安全三个维度进行评价。基于DRGs评估医疗机构的能力，可以通过计算DRGs数量（代表该医疗机构收治病例的覆盖类型范围）、总权重数（代表住院服务总产出）、CMI值（收治病例的技术难度）获得。
1.能力指标
（1）DRGs覆盖率
基于DRGs分组原理，每个DRGs都表示一类疾病。那么这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明其能够提供的诊疗服务范围越大。而利用医院各个DRGs的权重及所覆盖的病例数计算出的总权重数，则能够体现一家医院的医疗服务产出。
（2）CMI指数
即医院的总权重数与该医院总病例数之比。因此，CMI指数是医院的例均权重。若一家医院收治的病例所属DRGs权重较高，则CMI指数就越大，而较高的CMI值则意味着该医疗机构诊疗病例的难度越大。
2.效率指标
若一家医院内每个DRGs的病例数为“n1”，对应每个DRGs的例均费用及例均住院日分别为“ei”和“d1”。假设该地区每个DRGs的例均费用为“Ei”，例均住院日为“Di”。那么即可算出相应“费用比”（ei⁄Ei）和“时间比”（di⁄Di）。在此基础上，再以“ni”为“权重”做上述“费用比”和“时间比”的加权平均值，则能计算得出一家医院的“费用消耗指数”（CEI）和“时间消耗指数”（TEI）。如果该医院某种疾病的医疗费用或住院时间与全样本的平均水平相当，则其费用消耗指数（CEI）或时间消耗指数（TEI）值均为1。同理可得，若一家医院治疗同类型的疾病所需时间或所需费用高于该地区的平均水平，则其费用消耗指数及时间消耗指数将高于1。与CMI指数不同的是，费用消耗指数和时间消耗指数与治疗模式直接相关。
3.安全指标
利用DRGs分组系统评估一家医院的医疗质量及安全性，目前主要关注的相关指标为“低风险组”死亡率。在一家医疗机构中，导致住院患者死亡的原因可分为两类，一是疾病本身较为严重，救治难度较大；二是临床过程发生了失误或与规定流程有所偏差。为了能够在数据上体现一家医院是否存在安全隐患，专家利用了DRGs分组系统划分出一些致死率较低的疾病类型，将这些疾病类型统称为“低风险组”，若某“低风险组”病例发生死亡，则表示其诊疗过程很有可能存在安全隐患。
六
DRGs的展望
DRGs系统既考虑临床过程中的规范性（安全和质量），又考虑资源利用的有效性。这一点符合医疗管理的基本理念。而在评估医疗服务提供者能力方面，DRGs分组系统能够通过病例数量、CMI指数及DRGs组数等数据，将医疗服务提供者的能力全面立体化地呈现在医务管理者面前[5]。在评价成本方面，使用DRGs系统进行绩效评价的成本远低于其他评价方法。
从管理层面讲，DRGs相关指标能够为管理者反映真实的科室及医务工作者的医疗情况，是管理者在将医院管理方针及未来发展重心深化到每个医务工作者的医疗行为中去的重要工具[6]。
需要指出的是，要想使DRGs充分体现系统设计的初衷，需要基于几个重要前提：其一是完善的信息体系支撑，其二是标准化的诊治规范，其三是统一合理的价格体系，其四是科学的弹性扩展机制。
与此同时，在利用DRGs分组系统评估医院绩效时，医院管理层需要考虑以下因素。
（1）运营成本控制
在利用DRGs分组系统评价医疗服务提供者的能力、效率及安全性的同时，医院管理者需要兼顾科室在保证医院绩效达标前提下的医疗成本，控制医院收支平衡；
（2）数据质量及人员培训
精确的医院绩效评估依赖于准确的DRGs分组和高质量、标准化的治疗过程信息。因此在基础设备方面，医院信息部门需要建立完善的医疗信息系统，建立数据审核制度，配备专职人员，保证DRGs相关数据的完整与准确；
（3）医疗行为考核指标
DRGs管理能够帮助医疗机构提高服务效率，保证医疗过程安全，贯彻这一目标，需要针对临床医疗行为设置监控指标（KPI），保证各项工作能够在临床一线落到实处。
随着信息化技术在医疗领域的不断拓展，具备DRGs使用条件的医疗机构或地区将越来越多。随着医疗电子数据质量的不断提高，DRGs在医疗管理领域所能发挥的作用将愈发显著，基于DRGs的医疗服务绩效评价结果也将更加可靠。
参考文献
1 Fetter, RB, Shin, Y, Freeman, JL, Averill, RF, Thompson, JD Case Mix Definition by Diagnosis-Related Groups. Med Care 1980;18:1-53 .
2 Jackson, T, Dimitropoulos, V, Madden, R, Gillett, S Australian Diagnosis Related Groups: Drivers of Complexity Adjustment. Health Policy 2015;119:1433-41 .
3 付婷辉, 张乐辉, 郭默宁, 刘婉如, 邓小虹 对Drgs分组方案科学性合理性的分析比较. 中华医院管理杂志 2015;31:828-30 .
4 黄慧英 诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究. 中华医院管理杂志 1994;131-36.
5 张大发, 邓小虹, 师淑英, 张远, 马翔伟, 徐涛 et al. 论Drgs和平衡计分卡在住院医疗服务管理中的作用. 中华医院管理杂志 2011;27:801-08.
6 佟朝霞 应用 Drgs 对主诊医师组进行医疗质量管理的探索. 中华医院管理杂志 2015;516-19 .
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文章来源：e医疗2017年第5期
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