制度如何推动医院 寻找最佳规模

医药经济报

贺昊

　　经济观察眼 ——贺昊专栏

　　国家卫生计生委近日下发紧急通知，叫停公立医院过快扩张，要求各地暂停审批公立医院新增床位。

　　其原因不外乎：公立医院过快扩张，不仅关乎是否挤压社会资本办医空间问题，还事关医院自身规模效应是否有效，是否会大量增加自身的运营成本，因而加重患者“看病贵”、“看病难”问题。而后者，则说明规模过快扩张会驱使基本医疗服务与“公益性”背道而驰。

　　然而，紧急叫停后，那些已经扩张了的公立医院该如何对待？是承认之前的规模扩大合理还是再做整改？若是承认合理，那么，这是否意味着对那些未扩张的医院不公平？那些未能及时扩张的应该是属于各方面资源都较为缺乏的医院，这样的不公平是否会形成医疗行业的“马太效应”，加重当前医疗资源配置的不合理呢？若是叫停之后再做整改，那么，产生的资源浪费又该如何计较呢？

　　“紧急叫停”的背后

　　作为一种行业管理行为，紧急叫停其本身就隐含着事件不可控甚至行将恶化而不得已为之的意蕴。这种行为在一个规章制度成熟且规范的环境下不太容易出现，是对一些极小概率事件的应对。但以笔者个人的感知和网络上的搜索，行业管理部门紧急叫停某件事务并非罕事，似乎隔一段时间就要出现一回。这种不同寻常的状况，反映了当下医疗行业管理上存在着某种“随意性”。这种随意性包括各类政策条例规章的制定与颁布的随意，包括事先调研运筹的随意，还包括事后处理应对时的随意。

　　当然，有人会说：没有事务在事前可以做到完美预测，相关制度的制定一定存在不完备之处，为了弥补这些不足之处，采取一些应急措施不可避免。这样说有一定的道理，但显然，频繁地使用某种应急措施也还是佐证了管理上的随意性。

　　讲到应对制度上的不足，笔者想起了1982年西班牙世界杯上发生的一件事情。由于在小组赛第二场输给了阿尔及利亚，当时的联邦德国必须在小组赛末战中战胜奥地利队。由于阿尔及利亚已经结束了比赛，比较各队小分，则德国人若能以3个以下的净胜球取得胜利，即可与奥地利携手出线。果不其然，实际比分正是联邦德国1：0胜奥地利，两国联手“做掉”了阿尔及利亚。是时，舆论大哗，国际足联却并未“紧急叫停”，而是默认了这一比分，但在以后各届世界杯小组比赛日程上做了修改，以弥补规则上的漏洞。

　　紧急叫停，看似为了一个更好或更公平的结果去及时修补制度上的漏洞，实质却是损害了制度的权威，凸显了施政的随意。一出问题就紧急叫停，也为制度的制定和遵守埋下了随意的种子，制度设计有无漏洞不要紧，出现问题时紧急叫停就可以了。这些对管理是极端有害的。所谓“法无禁止既可为”，也从另一个侧面说明了制度的严肃性和权威与紧急叫停之间的不合适。

　　制度设计需要“平衡器”

　　如果不能“紧急叫停”，那么，如何尽可能地规避制度的漏洞呢？除了在设计之初的详尽调研外，在制度上设计相应的“平衡器”，即可以驱动制度的规制对象自动采取纠正或平衡行为的相关设计，也是更为合理的举措。

　　以公立医院的规模问题来说，目前相关的制度设计中，几乎找不到驱动医院自动找寻最佳规模的条款或指标，总体上是规模越大级别就会越高，级别越高收费就越高，个人发展机会也越多等。试看，医疗行业哪间公立医院不是以提级提等为医院的发展目标？等级已无提升空间了，又莫不是以更大规模更新更高设备为发展目标呢？仅仅以“紧急叫停”而不在制度上做出针对性的设计，怕也是临时举措权宜之计。在行业管理部门管理不及之时之地，医院的扩张行为怕也叫停不了。

　　那么，单就公立医院规模，制度设计中该补设哪些“平衡器”以使医院自行去寻找最佳规模呢？

　　首先，应是医疗责任保险，或者改称“医疗责任强制保险”。每间医院按照过往的出险概率，以相应的投保费率缴纳。医院的规模一旦超越了其最佳规模，后果之一就是医疗风险加大，下一个保险周期的投保费率就会提升。这样，一方面可以警示医院要控制规模，另一方面，告知患者要理性避险，也是在控制医院规模。

　　其次，是医务人员的“自由身份”。现时医务人员是“单位人”，对超越其应对能力的过多患者、检验检查工作量只能是咬牙承受，这样，不仅对医务人员的身心无益，对诊疗效果也是没有一点好处。若是身份自由，即从“单位人”转变为“社会人”，则医务人员的自由流动也对医院规模产生一种平衡：工作量大到不能承受了，就换一间医院。

　　当然，针对医疗体系中不同地位的医院，行业主管部门需要设计不同的发展模式，并从制度设计上予以支持也是医院规模得以自行调整平衡的举措。比如，针对基层医疗机构、县医院的以“疾病谱”为依据的适宜技术的研发，使这些医疗机构得以与高等级医院错位并存，相互之间化竞争为合作，则高等级医院的“虹吸”或“黑洞”效应就会减弱甚至消失，“马太效应”也就失去了存在的基础，患者也能据以进行选择，理性就医，医院的规模就自然受控了。