波音事故报告披露：是谁杀了这346人？

时隔许久，美国国会终于在9月16日发布了2018年至2019年期间两起波音737Max客机空难事件的调查结果：事故是由波音公司工程师的技术失误、波音公司本身不透明的欺诈行为，以及美国联邦航空管理局监管的重大疏漏所共同引起的。

美国国会给出的调查报告长达145页，并对这两场最终导致346人死亡、数十亿美元亏损、全线波音客机停飞的空难事故，做出了有史以来最为严厉的批评。

“这两起大型空难并不是由单一的技术故障或管理不善造成的。”众议院交通和基础设施委员会在报告中指出：“这是由于波音工程师犯了一系列的错误技术假设、波音管理层缺乏透明度，和联邦航空管理局监管严重不足所交织而成的结果。”
为了这份调查结果，美国国会共计举办了五场调查听证会，综合审阅考察了60多万页文件及知情人士的告密信息，并对波音公司及联邦航空管理局做了专访，最终认为美国联邦航空管理局必须进行大范围的航空业改革。
和早前的坠机报告以及运输部监察长所做的调查报告相比，众议院对坠机事件的描述更为犀利。
在众议院运输和基础设施委员会主席彼得·德法齐奥的带领下，委员会成员在报告中，将坠机的主要原因列举为以下五项：

• 工程师受到上部施压，要求以低成本快速更新波音737的设计

• 工程师对飞行员的操纵系统做出了错误的设计及表现预估

• 波音公司内部所谓的“保密文化”

• 整个航空体系内存在利益纠葛，波音公司员工时常代表政府行事

• 美国联邦航空管理局高层受到波音公司的操纵

此前，在坠机事件发生后，波音公司就和美国联邦航空管理局的官员联合发表声明，坚称“飞机的设计符合相关规定”。德法齐奥对此表示难以置信，“问题是，客机并不安全，有人为之丧命，但他们还说这是符合要求的。很显然，这个体系里面存在很多猫腻。”
目前美国国会议员正在起草法案，旨在重新改革美国联邦航空管理局对飞机设计的审查方式，参议院商务委员也正在就一项两党法案进行投票。委员会主席德法齐奥是俄勒冈州的民主党人，但他暂时还没有公布自己的法案。
不过，众议院委员会的共和党人对这份报告的调查结果提出了异议，他们认为，报告中的最新发现是通过党派之间的“越权行为”获得的，来路不正。
密苏里州议员山姆·格雷夫斯和路易斯安那州议员加勒特·格雷夫斯发表联合声明称：“很多专家已经就航空业变革给出了建议，航空业也在随之慢慢得到改善。国会立法应该基于专家的建议，而不是一份具有党派性质的调查报告。”
另一边，波音公司在一份声明中表示，它已经配合委员会进行相关调查，将会在公司内部采取措施提高客机安全性。
波音表示，他们从狮航610航班和埃塞俄比亚302航班的事故，及过往失误中吸取了许多惨痛的教训。“改变很难，需要每天为此投入精力，但我们正在努力做出改变。”
美国联邦航空管理局在9月15日晚间的一份声明中表示，它正在与委员会合作，以期做出改进。在声明中，美国联邦航空管理局表示：“根据我们自己的内部评估以及对狮航和埃塞俄比亚航空事故的独立评估得出的结论，相关立法正在推进。”
但同样显而易见的是委员会工作人员和联邦航空管理局之间的紧张关系。在报告中，美国联邦航空管理局中负责安全事务的阿里·巴拉米一再受到批评，委员会称他缺乏对重大事故和相关问题的意识。采访记录显示，美国联邦航空管理局的一名法律顾问曾经在会谈开始时警告，委员会工作人员拒绝在12月5日会谈开始前向他提供问题，这让他很难回忆起与事件相关的文件等信息。
尽管德法齐奥和其他议员没有直接呼吁永久停飞波音737 Max，但一位在埃塞俄比亚坠机事件中丧生的妇女的父亲认为，该报告对飞机能否复飞提出了质疑。
遇难者萨米亚·斯塔莫的父亲迈克尔·斯塔莫说：“根据这份报告，美国联邦航空管理局应该立即停止对737 Max重新认证。”此外，他在一份电子邮件声明中指责波音公司和美国联邦航空管理局对遇难者家属隐瞒信息。
在这架飞机发生了第二次坠机事故的3天后（第一次指狮航坠机事件），波音737 Max飞机于2019年3月13日停飞。当时由于飞机上的一个安全装置出现故障，导致飞机向地面俯冲。
波音公司和相关监管机构之所以批准了这一装置设计，是基于机组人员能够在几秒钟内识别并解决系统故障的假设。但是，在出现飞机快速翻转的情况时，驾驶舱里的两个按钮可能会失灵，出事故的狮航和埃航就出现了飞行员未能快速识别故障的情况，最终导致飞机失去控制并坠毁的情况。
这个装置又被称为机动特性增强系统，设计初衷是让Max的驾驶员感觉像处在“下一代”波音737系飞机的驾驶舱中一样。但是，这个系统在两次空难中都被一个传感器误触了，导致机头不断地下推。
美国联邦航空管理局已经初步批准了多项设计变更，以防止未来发生此类事故。据了解，波音737 Max可能会在今年秋天获得复飞认证。
但众议院的报告列举了许多案例，认为波音本应知道机动特性增强系统具有潜在危险。
例如，波音公司的一名试飞员在2012年早期开发这架飞机时，对该系统错误激活的反应时间超过了10秒。报告里提到，该飞行员认为这种情况可能是“灾难性的”。
2012年11月1日，一名波音员工通过电子邮件对另一名员工说：“（飞行员对该系统错误激活的）反应时间太长了。”这名未透露姓名的员工曾经询问是否应该提高该系统的风险评级，接到这一警告后，波音本应进行更彻底的安全检查。
报告称，这些担忧“没有得到妥善解决”，该公司“没有通知美国联邦航空管理局”。
但波音公司的最终结论是，机组人员对机动特性增强系统故障的反应要快得多，一般在4秒内。
该报告还称，波音公司和美国联邦航空管理局对第一次事故的反应——即他们在2018年11月初向飞行员发出的警告——不足以防止第二次坠机事故的发生。
报告称： “在狮航坠机事故发生后，波音和联邦航空管理局的反应都是一场用公众安全下注的豪赌。 结果就是，不到五个月之后，埃塞俄比亚航空公司的302航班又造成157人死亡。 ”

在这份关于“如何在机动特性增强系统发生故障时避免事故”的指南中，详细介绍了飞行员能够看出的异常状况，并提醒机组人员如何关闭系统。该委员会批评称，波音公司和联邦航空管理局没有在该指南中提及该系统的名称。
联邦航空管理局的官员表示，他们正在讨论是否要将机动特性增强系统包括在指令中，但他们之所以没有选择这样做，是因为飞行员手册中并未提及该指令。几天之内，波音公司对使用了机动特性增强系统的航班提供了额外指导，就该系统及其工作原理做出了进一步解释。
一些新闻媒体的报道和航空公司内部文件也披露了有关机动特性增强系统的详细信息，彭博社从这些所获的资料中表示，这些信息在坠机前就已经向埃塞俄比亚航空公司的飞行员进行过解释。

“过度的压力”

一个关键的发现涉及一项长期以来的操作——波音公司的员工代表在联邦航空管理局审查飞机设计时，会采取行动，施加一定的影响。而这种干预权限已经被国会多次放大。
根据该委员会在2016年进行的一项调查，由波音公司授权的高级工程师代表中，有39%会对联邦航空管理局的工作进行审查，有时他们感到公司管理层对其施加了“过度的压力”。
报告称，其中一名高级工程师知道，在2017年和2018年，波音公司在向客户交付Max系列的飞机时，并没有按要求对其系统进行过提醒和预警，也没有通知联邦航空管理局。印度尼西亚的调查人员认为，缺乏这种提醒是导致狮航失事的一个重要因素。
预计参众两院都将通过立法，要求对所谓的“授权制度”进行改革，报告中称，这一制度充满了“内部利益冲突”。
大约在十年前，波音公司决定更新737，以与空客展开竞争——后者的SE A320系列机型也进行了类似的设计更新。空客公司也因为这项更新面临着巨大的压力：它曾经承诺过，会确保从早期737机型转来的飞行员不需要再额外进行昂贵的模拟器培训。

模拟器训练

该公司已经同意，如果Max的飞行员在过渡到新飞机之前必须在模拟器中进行训练，他们会向美国西南航空公司支付每架飞机100万美元的费用，而这可能花费2到4亿美元。
该委员会称，为了规避模拟器培训，波音公司做出了许多糟糕的决定。该公司拒绝增加复杂的安全系统，而这些系统可能——至少在某种程度上——在事故发生时有所帮助，因为它需要额外的培训。
而最终结果是，该公司在向联邦航空管理局汇报时，刻意没有去强调机动特性增强系统。波音在一份2013年的公司文件中表示，它会向美国联邦航空管理局描述机动特性增强系统这一现有系统的附加内容。公司的备忘录中说：“如果我们强调了机动特性增强系统是一项新功能，则可能会对认证和培训程序产生更大的影响。”
报告发现，该公司未能向大范围内的公众说清机动特性增强系统的相关性能，而这也是问题的关键，因为该系统在开发过程中增加了很多更强大的功能，但联邦航空管理局内部的许多人士都不知情，并在这种情况下将最终的安全批准授权给了该公司。
报告写道：“种种问题结合在一起，注定了狮航和埃塞俄比亚航空会发生那样的灾难。”（财富中文网）
作者：Alan Levin, 彭博社 编译：陈怡轩、杨二一、陈聪聪

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