10倍剂量药物致患者丧失性功能！医生指着系统的鼻子说……
白纸黑字的处方单上，打印机打出的字体清晰可见“一次20片”，服用十倍于正常剂量的药物，没人能顶得住。
病人虽然脱离了生命危险，家属却称患者有后遗症，比如已丧失性功能。
开错药的“锅”谁来背？
病人的其他慢病，抑或医生、药剂师，还是医院的信息系统？
医生开出10倍于正常剂量的药单
近日，据多家媒体报道，患者遵医嘱服用10倍于正常剂量的药物后，发生发生严重药物不良反应，进了重症监护室，差点有生命危险。
今年4月13日，50岁的孙先生因皮肤瘙痒，到广西医科大学第二附属医院（以下简称“二附院”）皮肤科就诊。
媒体的报道中孙先生的病历及药房出单显示，孙先生系湿疹复诊，以往有糖尿病，医生为他开了多种药物，其中一种为雷公藤多苷片，共9瓶，每瓶含有每片10mg的药物共50片，每日服用2次，每次服用20片。
孙先生遵照医嘱取药，服用药物时未看药品说明书，服用了几次药后，身体开始出现胸闷、恶心、乏力等症状，因为身体太难受，吃不下东西就停止用药。
4月18日，孙先生再次到二附院，挂号内分泌科复诊糖尿病。医生在问诊时问到他的饮食情况，得到的答复是一日三餐照旧，并把药单拿出来给医生看了。
这位医生看到药单后吓一跳，马上打电话问有没有床位，要安排一名病人住院。
原来，上一位医生给孙先生开错了药：本该一次服用2片的雷公藤多苷片，却误开为一次20片。超出正常剂量10倍。
雷公藤多苷片的说明书显示，此药用量为：“口服。按体重每1kg每日1mg至1.5mg，分三次饭后服用（例如：按60kg体重的成年人计算，一次2至3片，一日3次，饭后服用。）或遵医嘱。”但药单上写的却是“一次20片”。
当时孙先生体重130斤，如果按照一次2片、一日3次的量，他在两天内就多服用了120多片。孙先生的妻子朱女士回忆称，当时，孙先生已经服用了140片雷公藤多苷片。
家属称留下后遗症：手脚麻木，丧失性功能
让孙先生没想到的是，遵医嘱还遵出了事。
雷公藤多苷片说明书的注意事项显示，该药品在医生指导下严格按照说明书规定剂量用药，不可超量使用。其不良反应包括，消化系统出现口干、恶心、乏力等以及可能出现急性中毒性肝损伤、胃出血；血液系统出现白细胞、血小板下降；严重者可出现粒细胞缺乏和全血细胞减少；泌尿系统严重情况下出现急性肾功能衰竭；生殖、内分泌系统男性出现精子数量减少、活力下降；神经系统出现头昏、嗜睡等。
孙先生妻子朱女士回忆，孙先生服药后身体逐渐浮肿，多脏器功能损害，意识存在障碍，被送往了医院的重症监护室。她还介绍说，孙先生住院两三天后出现意识不清的情况。此后“昏迷15天，5次休克，曾经严重致心跳停止，经20天及时抢救才脱离了生命危险，转入普通病房。而此后孙先生的多张检验报告单上，诊断为“急性药物性损害？”。
转入普通病房之初，孙先生全身插满氧气罐、气管插、血透管、导尿管、心电监护图等，他身体肿胀、神志不清，连续做了2个多月的血液透析，无自理能力。
朱女士向媒体介绍，自从药物中毒以后，孙先生身上出现了很多后遗症，手脚麻木、记忆力差、丧失性功能等，不能脱离陪护。
现在，孙先生已经历了四个多月的治疗，二附院认为其身体状况符合出院指征，建议出院，或者转到其它有条件的医院治疗。但孙先生夫妇均认为孙先生尚未恢复，希望能继续住院治疗。
孙先生夫妇希望得到赔偿。他们认为，这次药物中毒后，孙先生身体已留下严重的后遗症，生活尚不能完全自理，希望能在医院的帮助下对接转到有条件的医院治疗，害怕办理出院后出现危险，以及后期治疗费支付困难。
朱女士表示，这四个多月来，家中已有30多万的支出。除了耗费了大笔金钱，两人还要经受心理上的煎熬。朱女士提供的二附院心理测试报告抑郁自评量表，测试结论为“考虑中度抑郁症状”。
谁的责任？医生or信息系统
遵“医嘱”的病人差点有生命危险，是病人自身的慢病导致的吗？医院该不该担责？谁的责任？
有网友认为，对于超剂量开药，医院的信息系统应该会有提示，超过剂量是否继续。如果没有提示，说明系统不合格。网友还指出，医院药师也有责任。“这种剂量为什么没有发回去让医师重新审核？几个环节都出问题了，导致患者出现严重后果。”
也有网友指出，医院的系统要背锅。
“有时候药品的单位是片，有时候是mg，液体的有ml也有支。” “医生的本意应该是20mg，结果系统默认成‘片’了。”
在微博上，也有不少认证为医生的网友表达了看法。
其中，@呼吸科吴医生 就表示，从此事可以看出，现代信息系统也容易出错，认为系统将单位“mg”默认为单位“片”加上几方人员审核不严格，稀里糊涂的出了一张错误处方。他还指出，如果追责，涉及的面积就大了。
此前，朱女士向媒体提供了一份与医院某位副院长的沟通录音，该副院长表示“医院出这个事情，中间要承担一定的责任。”
9月17日，广西医科大学第二附属医院通过其官方微信号发布声明称“已启动追责”。
声明全文如下：
声明：对于近期网络关于“我院患者服用十倍剂量药物事件”的报道，我院作出如下声明：
1. 患者及家属单方通过媒体反映的“过量服药事件”情况基本属实，但患者存在隐瞒其原有2型糖尿病合并糖尿病肾病、周围神经病变、大血管病变及双眼视网膜病变等患病情况，我院并不认同这一做法，但表示理解。
2. 事件发生后，我院第一时间对患者进行全力救治。经积极治疗，目前患者各项指标已基本恢复至发病前状态。患者目前仍在我院康复治疗中，并不存在催病人出院的情形。
3. 我院已对原有诊疗流程中存在漏洞进行了及时整改，以避免类似事件再次发生，最大程度保障病友生命安全和利益。
4. 对于此次事件中的失职人员及管理部门，我院已启动追责及处理流程，并将依照国家相关法律法规及我院相关管理规定对责任人进行严肃处理，绝不姑息。
5. 我院对该事件给患者造成伤害深表歉意，同时希望患方通过书面形式提出合理诉求，我院将积极响应、及时沟通、妥善解决，并依法依规承担相应责任。
广西医科大学第二附属医院2020年9月17日
你身边可否有过“开错药”的案例，是医院信息系统的错吗？
你认为医院的信息系统需要改进吗，改进哪些问题？
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来源：健康界
作者：任平生
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