理赔帮:投保时未展示《职业分类表》,出险后以“职业工种未如实告知”为由拒赔,合理吗?

基本案情

保单信息

投保人/被保人:张鹏(化名)

保险险种:短期意外伤害保险

基本保额:意外身故金10万元

保险期间:一年(2016年3月15日始)

案发经过

2016年8月30日上午10时许,张鹏在工业园区内协助货车上搬卸玻璃木箱时,因木箱散架导致玻璃从货车上砸落,张鹏被砸中,被送往医院后,经抢救无效,最终死亡。

意外发生后,张鹏工友立即向当地派出所报警,警方出具报警回执,警方认为属于意外事故。张鹏家属也在张鹏出事后通知了保险公司,保险公司的查勘人员到现场进行查勘,认为属于意外死亡,确认属于保险事故,要求提供索赔资料。

2016年10月13日,张鹏家属递交索赔资料进行保险理赔,但保险公司拒绝赔付,理由为张鹏投保时隐瞒职业状况,严重影响保险公司的承保决定,解除合同并不退还保费。

法院审理

被告保险公司辩称

1、涉案保险产品意外身故保额10万元,保费120元,该产品对职业类别仅承担1-3类低风险职业、4类及4类以上的高风险职业不属于保险责任范围。

/条款:《2009版团险职业分类表》中"搬运工人、装卸工人"属第5类,"货车司机、随车工人"属第6类,"承包商(土木建筑)"属第3类。

2、投保时我司已经尽到职业类别询问义务,但投保人未如实告知其真实职业状况。投保时我司的代理业务员已经询问了投保人的职业状况,投保人告知为包工头,但实际出险时发现被保险人为货物装卸工。运输行业的装车卸货人员属于高风险职业,超出涉案保险产品的承保范围。

3、投保时,业务员以口头形式解释说明了产品条款和产品说明书,投保人在《电子投保申请确认书》中对此予以签字确认。投保人投保时存在未如实告知且不属于保险产品的保险责任范围,因此我司不应承担保险责任。

法院调查

1、张鹏的职业为从事短途运输搬运,临时劳务工性质,并称投保时已经告知业务员其职业状况,业务员说可以投保。

2、张鹏已经连续多年投保。被告保险公司提交一份业务员赵某的书面证言,其上载明张鹏在向该业务员购买保险时,告知业务员其职业为小包工头。

3、并未在保险条款中发现《职业分类表》,据调查,该分类表为保险公司内部文件。

法院判决

本案争议的焦点在于张鹏投保时是否尽到如实告知的义务及被告保险公司在承保时有无尽到明确说明义务。

裁判要点

1、被告保险公司主张张鹏投保时称其职业为包工头,未如实告知职业,但原告不予认可,投保时被告保险公司并未让投保人书面填写职业状况,被告保险公司亦未提交充分证据证明投保时张鹏陈述的职业,其提交的业务员的书面证言因业务员与其具有利害关系而证明力极低,不足证明被告保险公司的主张,故本院对被告保险公司的该主张不予采信。

2、被告保险公司在承保时应尽到明确说明义务,但涉案保险中,《职业分类表》作为保险公司的内部规定,并未载明在保险合同或保险条款中,投保人无法通过保险合同或保险条款知晓自己职业所属类别,被告保险公司亦无充分证据证明其已就职业分类向张鹏进行了明确说明,故本院认定被告保险公司对此未尽明确说明义务。该职业限制导致免责的条款对张鹏不产生效力。

最终判决:现张鹏因意外身亡,被告保险公司应向受益人理赔身故保险金10万元。

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