儿科用“四诊”，方法很重要

I导读：小儿科临床亦采用“四诊”，但患儿群体的特殊性给医生的诊断带来了一定的困难。因此，儿科的四诊，既要求迅速敏捷，又要交错进行。作者通过多年的临床告诉大家如何更快、更准确地应用好这“四诊”。（编辑/闫奇峰）

儿科“四诊”的临床应用

作者/刘韵远

儿科临床，虽也采用“望、闻、问、切”四诊方法，但在具体应用时，与成人有所不同。儿科古称“哑科”，问诊常是间接进行的。当接触病人时，患儿往往惊哭不安，易失其切诊的准确性，给诊断带来一定困难。

为此，儿科四诊，既要求迅速敏捷，又要交错进行。在未接触患儿之前，首先要向其家长询问病史，然后再进行切诊。在切诊的同时，其他两诊交错进行。儿科四诊在临床应用过程中，既是互相连接，又是相互交错的，历年来通过大量临床实践，认为有必要提出来，与大家共同探讨。本文仅简要介绍儿科四诊的临床应用，有关一般四诊的内容从略。

一、问诊

当接触患儿之前，医者首先要以亲切的表情向患儿打招呼，接着把目标转向患儿家长说：“孩子怎样不舒服啦”？目的是既要转移患儿的视线，又要探知患儿的病情。当患儿家长说明就诊的要求和患儿的病情时，这就是“主诉”。医者可根据主诉，进一步追问病史。询问时要抓住重点，善于引导，并要简明扼要地记录之。这就是“小儿问诊”。

二、切诊

（一）切脉：当问诊结束后，接着进行“切诊”。

两岁以内的婴幼儿，由于腕部短小，多采用“一指切三关”的方法。以医者之双手，握患儿之双手，将医者之拇指，切按患儿桡骨内侧动脉为中心的部位（即寸、关、尺三关），同时再以医生食指，按住患儿桡骨外侧，以助医生握切之力，可起到夹板样固定作用，便于医生用拇指进行切诊。

三岁以上患儿，可采用三指切诊法。脉象以浮、沉、迟、数，以辨表、里、寒、热；有力为实，无力为虚。

学龄后儿童多有兼脉，基本与成人脉象相同。

（二）切手心：在切完脉诊的同时，以医生左手鱼际，测试患儿右手心；再以医生右手鱼际，测试患儿左手心；测试患儿手心有两种意义：第一测试手心有汗或无汗，有汗为表虚，无汗为表实；第二测试手心有热无热，手心热多属阴虚，无热多属阳虚。一般来讲，手背或指尖凉多属外感，手心热多属内伤，可结合临床分辨之。

（三）切指纹：此法仅适用于二岁以内之婴幼儿，因其气血未充，经脉未定，哭闹不安，脉诊难凭，切指纹以助脉诊之不足。医生先握患儿左手或右手食指虎口部，再以医生拇指，从患儿食指端，向虎口方向推进，观察指纹颜色深浅和延伸程度，以测试病情之轻重，病性之寒热。

凡指纹延伸至风关者为病轻；指纹延伸至气关者为病重；指纹延伸至命关者为病危。其颜色紫红属热，暗淡属寒；青属惊风，淡白属疳。指纹的改变，在临床上多见于急性热病，或慢性消耗性疾患。一般要影响到气血病变时，方可出现。轻度外感，很少见到指纹的变化，此征仅作辨证参考，不能作诊断依据。

（四）切头部及囟门：小儿头部切诊，甚为重要。以医生之手，切患儿前囟门是否按时闭合（一般应在一岁半前闭合），若闭合过早或迟，均属不正常；切前囟是否突出或凹陷，前囟突出者，多见于急性热病之邪陷心包；前囟凹陷，多见于急性或慢性失水，或慢性营养不良等。再切头颅是否方大或过小，头方大者多见于佝偻病（软骨病），或脑积水（解颅）；头过小者多见于先天性脑发育不良，或头颅畸形。此外，再切头颈部有无淋巴结肿大或压痛等。

（五）切胸腹：先将患儿衣服解开，自上而下按摸有无胸高肋陷；腹部有无肝脾肿大或压痛：腹壁有无拒按或紧缩感，必要时亦可切按下肢有无水肿等。

三、闻诊

主要闻听呼吸气息，有无气促气短或痰喘，尽可能采用听诊器。此外，可鼻闻患儿大小便之气味，以辨寒证或热证。凡大便秘结、气味腥臭者，多属热证；大便清稀、无腥臭味者，多属寒证。小便黄赤、有腥味者，多属热证；小便清白、无气味者，多属寒证。

四、望诊

望诊，实际贯穿于诊法的始终。除利用切诊机会望其形体发育是否正常，面色是否红润外，更重要的是望其口腔及舌。为什么要把望诊放在最后进行呢？主要是因为要用压舌板进行口腔望诊。用压舌板易引起小儿惊哭不安，呼吸加快，影响切诊和闻诊的真实性。

进行时，医生先用右手持压舌板，再以左手托住患儿右腮部，以防患儿头部动摇。压舌板从患儿左口角插入于左颊部，先望其颊粘膜有无溃烂及粘膜疹，随将压舌板转为平面形，由患儿后嚼牙空隙转入口腔，用压舌板端部，速压患儿舌根。此时患儿呈呕吐样张口后，即可望其咽喉及舌苔等，随将压舌板退出。此项动作，要迅速敏捷，当患儿开始哭闹时，诊察已经完毕。