康复科护理文书书写入门篇

共性部分

护理文书目录

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使用中文和医学术语；

护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；

书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；

每页需写上页码；

数字、时间禁止修改；

记录日期统一采用公历制，按“年、日、月”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如2014／15／09 16:00；护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当鉴全名；

实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致；

护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成；

首护单

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凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。跌倒坠床，压疮，自理能力评分，后面等级一定要打钩。入院介绍框框打钩的其他后面写“安全”。下面其他那一项写“24小时留陪留宿”；

年龄为实足年龄；

门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断；

意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失；

体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏目；

皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外（正常，烫伤，外伤，手术切口）。如果有别的则在“其他”栏目述具体部位、范围、程度等。

饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。饮食级别与医嘱一致；

过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。有过敏史者评估单上要选，床尾卡、一览表上用红笔注明，床尾悬挂警示标示。饮食过敏其他项前有方格者，无不需再写内容；

慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。慢性病不要漏项，并且是已确诊的慢性病，脑出血、脑梗塞均属脑卒中；血压数值判定要与三测单一致；其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等；

疼痛评估

（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。)

其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

A D L 评估单

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右上角那个评分一定要写，千万不能忘记。对住院时间长的病人评分一定要有变化，而且要据实记录。

日常生活能力（ADL）评分依节据 Barthel指数评定量表，对患者进食、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等方面进行评定，划定为无需依赖（100分）、中度依赖（41-60分），重度依赖（≤40分）、对于中、重度依赖患者需给予较多的生活护理。每周一责班评估，病情有变化者，随时评估。

跌倒风险评估

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根据评分确定危险等级（总得分≤24 分为轻度危险；25～44 分为中度危险；≥45 分为高度危险），根据危险等级采取有效的防护措施，预防跌倒/坠床。

评分≥45 分的高危患者，需在患者床尾挂“防跌倒/坠床”警示标识牌，建立跟踪监控表或护理记录单。

评分≥45 分的高危患者，需要病患签字，责任护士周一，周四，病情变化时评估并记录于跟踪监控表。且医学诊断与首页慢性病评估一致。

压疮评估单

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右上角的评分要写。难免压疮那个框框也要勾一下。评分等级达到高危者一定要请患者签字，有护理措施。住院时间长的患者评分一定有变化。

护士在接收入院、转入及手术后患者时，针对危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，应仔细交接和评估患者皮肤情况，根据压疮危险因素评估量表评分。如患者已发生压疮，应详细记录患者目前压疮部位、范围、分期、深度等（转入、大手术患者需陪送护士/家属确认签字）及创面处理方法。对住院患者应做好压疮风险的动态评估，转科、手术后或病情发生变化时应随时评估。

Braden 评分 18 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18 分应采取预防压疮的措施；12 分≤评分≤18 分应采取预防压疮的措施，病患签字，周一、周四、病情变化评估一次；评分≤12 分可申报难免压疮，至少每班跟踪评估 1 次 。

其它

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深静脉血栓评估单和管道评估单同上。

所有的评估单在病人转科或者病情发生变化时都要重新评估。

三测单：注意日期，呼吸，血压，大便记录。不要有三测记录而没有日期，或者是没有大便记录。

护理记录单：遒医嘱记录，病情发生变化时需要记录。如果采取了护理措施（如用药等）。半小时后一定要有效果评价。我们科室的病人用双氯芬酸钠酸后没有做记录，特殊用药需要记录。最后，出院病历主班一定要按顺序整理，对所有护理文书审核，对出院所填项目V选，发现错误更正，三测单注明出院日期。

出院病历

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文书记录是我们工作的一部分，同时也证明了我们在做什么。希望我们不多写，不少写，好好写，写出护理专业内涵，从而更好指导和总结临床工作。