2018年药剂不良事件总结与改进

2018年就要过去了，在这一年中，我们科室既有人员的增减，也有人员的调动。既有业务的压力，也有病患的不理解。所幸我们科室是个友爱而团结的群体，就算一年的磕磕碰碰也无损我们喜乐向上的心灵。

确实，这段时间我们科室发生了不少可以避免的不良事件。小至住院病患没有写上床号，大至把病人A的药品发给病人B而不自知。也有把针剂A错拿成针剂B，所幸被护士发现的事，亦有外用中药错装在内服中药袋的乌龙…层出不穷的疏忽，稍不留意就会铸成不良事件影响深远。而这些仅仅是源于我们的粗心大意。

说到粗心大意，我就说说发生在我自己身上的乌龙事件吧。就在上周，我上核药班的时候同时兼职捡门诊的西药，导致把2个病人的处方订在了一起，发给了同一个病人。幸运的是医生发现后及时叫我们复核处方重发药品。要不效果不堪设想。

话虽说别人只看结果，不问因由。然我们的重复不良事件次数多得我们不能不做复盘改进。以下是我想到的几点愚见：

1.药房分工虽明细，可操作性有待加强。身兼数职令人工作混乱。如：机动班上午既要核对住院针水口服药，又要捡门诊西药，有时还要帮忙住院捡口服药。可能导致无法专注一项工作。

2.发现有些我们规定的制度其他科室答应后，不能贯彻到底，三日打鱼后又死灰复燃。如：护士让没有资质的阿姨取药，不能实行当面查对，事后又找我们拿药，我们是该给还是不给？（歪个楼，护士有时加错药，拿B药品换A药，给还是不给？不给她没法给病人用。给我们库存有压力）

3.我们存在心不在焉状况，或因公卫或为私人事件…（不具体论述）这里涉及心理因素影响，我自己也在探讨学习中，太浮躁的心态做不了专注的，我们的工作需要的是专注，而有些事却是训练我们分心。

关于改良的事：

最近我在学习集中注意力的方法，当我们在捡药和核对药品时，意识到自己的思绪飘去其他地方没有集中在正在做的事时，可以试试停下来，数呼吸，吸气一，呼气一…当意识到自己在呼吸这件事时就是把注意力收回来了。然后我们就可以将这份专注放在刚才正在做的事上。