明亚保险经纪许益希：医疗险专题

        一种买到极致可以全世界看病不花钱的保险产品，那是什么呢？

        嘿嘿，自问自答下，叫“医疗费用补偿保险”，也就是我们通常说的医疗险。

        最近几年医疗险市场产品的创新和更替也还算不少，医疗费用补偿保险，作为“损失补偿原则”产品体系的一个重要分支，也是人身保障内容的重要组成部分。

一、医疗险的日常口语含义和书面语含义是不同的

        需要更正下的是：日常口语表达我们简称为“医疗险”，根据《健康保险管理办法（2006年09月01日实施版）》中的书面概念：

第三条

    本办法所指健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。其中：

    疾病保险指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。

    医疗保险指以发生约定医疗行为为给付保险金条件的保险。医疗保险主要为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保险保障。

    失能收入损失保险指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险。失能收入损失保险主要为被保险人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减少提供保险保障。

    护理保险指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金条件的保险。护理保险主要为被保险人的护理需要提供保险保障。

第五条

    医疗保险包括费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

    费用补偿型医疗保险指根据被保险人实际发生的医疗费用支出确定保险金的医疗保险。

    定额给付型医疗保险指按照合同约定金额给付保险金的医疗保险。

        “费用补偿型医疗保险”就是我们通常口语说的“医疗险”。“定额给付型医疗保险”就是我们通常口语说的“津贴险”，那我们今天的主题就是口语医疗险，也就是费用补偿保险。常见的两个产品名称解释下（注意定语）：

        住院医疗费用补偿补偿保险（简称：住院医疗）：住院期间产生的医疗费用，保险公司给予补偿报销，不具体规定事因（近因），所以意外（受伤）住院或疾病住院都可以报销。

        意外伤害医疗费用补偿补偿保险（简称：意外医疗）：规定了事因（近因），必须是没有规定就医的部门，所以门诊部和住院部都是可以报销的。

二、买什么样的医疗保险要看你习惯去什么样的“医院”！

        前两天和一新人伙伴在沟通：

        组员：老大，医疗保险的需求该咋细分和明确？

        我：我通常会问几个问题： 

           1.如果感冒发烧，阑尾炎手术之类的问题，您会去哪里就医？        

             ①公立医院普通部

             ②公立医院特需部/国际部

             ③私立医院

           2.如果是癌症之类的问题，你希望获得的就医资源有哪些？

             ①公立医院普通部

             ②公立医院特需部/国际部

             ③私立医院

             ④海外医疗机构

          ……

        因为百万医疗类产品的出现，现在和委托人沟通的点已经不是保额和是否报销社保外费用的问题了，而是对就医习惯和就医资源的进一步筛选，而医院也是其中非常重要的一项内容。

百度百科下：

        医院（Hospital）一词是来自于拉丁文原意为“客人”，因为一开始设立时，是供人避难，还备有休息间，使来者舒适，有招待意图。后来，才逐渐成为满足人类医疗需求，提供医疗服务的专业机构，收容和治疗病人的服务场所。

        医院是指按照法律法规和行业规范，为病员开展必要的医学检查、治疗措施、护理技术、接诊服务、康复设备、救治运输等服务，以救死扶伤为主要目的医疗机构。其服务对象不仅包括有症状的病员和伤员，也包括不能自理或活动受限有医疗护理依赖的老年人，法医评定有医疗护理依赖或病情不稳定需要长期康复经常观察检查的重度病伤员，或有其它特定的情况和人群，如健康人（如孕妇、产妇、新生儿）以及完全健康的人（如来医院进行体格检查或口腔清洁的人）。

        跟保险有关的概念中，医院主要有以下几种：

医院的保险分类

        重疾保险对医院的要求一般是“二级或以上公立医院”！

        医疗保险对医院的要求可能要复杂一点：

        普通医疗产品对医院的要求一般是“二级或以上公立医院的普通部”；个别产品的要求可能是“二级或以上医保定点医院普通部”；

        中端医疗产品对医院的要求一般出了“二级或以上公立医院普通部”，都还可以扩展到“特需部和国际部”；

        高端医疗产品原则上对医院是没啥限制的，甚至还不仅仅是医院的概念，只要是正规的医疗机构，都可以。

        如果你买的是普通医疗产品，去了公立医院的特需部或私立医院，不是你买了假保险，而是你买的产品类型与你的就医习惯不符，换句话说：不能拿着经济舱的票坐着头等舱或公务舱的位置。

三、“损失补偿原则”在医疗保险实务中的运用

        在购买费用补偿型医疗保险时，往往都会办伴随着一个概念，费用补偿型医疗保险要遵循“损失补偿原则”，也常常有委托人来提问：买多了，会重复吗？那就来说说“损失补偿原则”。

        保险，之所以诞生，就是为了损失分摊，是进行风险管理非常高效的一种金融工具，所以，它跟彩票最大区别在于它是管坏事的，进行损失后的补偿的。

        既然补偿，那么就不是获利的工具，那么就有一个总的原则：总补偿≤总损失。也就是我们常说的，费用补偿（报销）型医疗险，再咋样，都不会报销的比你的花费高。

        举个例子：H先生在A公司买了分医疗险：0免赔，社保内外90%报销，保额3万。在B公司买了分医疗险：100免赔，社保内80%报销，保额1万。H先生住院3天，社保内费用花费1万，社保外费用花费3万。

医疗险的报销规则：理赔金额=（根据保险责任和除外责任确定可报销范围-免赔额-已从其他补偿类产品获得的报销金额）*报销比例≤保额。

        1.先B公司，（10000-100）*80%=7920元；再A公司，（10000+30000-7920）*90%=28872元，总计赔付7920+28872=36792元。

        2.先A公司，（30000+10000-0）*90%=36000元，超过保额30000元，故按30000元赔付。

          ①假设3万优先赔付社保外费用，则社保外费用为赔付为27000元，社保内费用赔付为3000元，再B公司，（10000-3000-100）*80%=5520元，总计赔付27000+7920=35520元；

          ②假设3万优先赔付社保内用，则社保内用为赔付为9000元，社保未费用为21000元，再B公司，（10000-9000-100）*80%=720元，总计赔付27000+7920=30720元。

        以上举例了两个小额医疗产品，一个保万1万，一个保额3万，两个产品在一起，保额是4万，这是增加了保额，增加了总的抗风险能力。

        费用补偿原则贯彻始终，如果有费用没报完，只要还有符合报销范围医疗险，就可以继续报销，直到报完为止。收去发票原件的单位出具理赔分割单给下一个单位作为理赔依据。

理赔小技巧：先理赔报销范围小，免赔额高，报销比例低的产品可以获得更多的理赔款。

延伸阅读

        费用补偿保险，解决的是医疗费的问题，损失标的有明确的数字，便于计算。直接损失就是医疗费，是钱，从某种意义上来说，医疗险是资产保全类保险产品，避免财产因为医疗风险而造成损失，保全现有家庭资产。

        除了费用补偿保险，人身险常见的寿险，意外险，疾病保险（包括重疾险，防癌险，津贴保险）等都是各自赔各自的，叠加赔付的。它们解决的，更多的人力资本的问题，换句话说：再好的医疗险（就算高端医疗），买到极致，那也只是全世界看病不花钱而已，医疗险只能规避财产损失，解决不了人力资本损失。

        只是，人力资本难以用一个统一价值标准来衡量，常用的衡量就是社平工资，出现在民事赔偿的case中，人寿保险是人力资本的货币化表达方式，如果你不给自己定价，就只能接受别人的定价，相对于医疗险，重疾险解决的是人力资本（收入）损失的问题。