[个案学习063] 如何跟惊恐障碍的来访者工作

文 I 丹思心舞

【个案总体情况】

来访者因为心慌、频死感等症状发作寻求咨询，后来症状有缓解，进入跟咨询师对于早年关系和现实关系的讨论，咨询师感觉很难跟他做深入地探索，其中也包括了来访者与咨询师之间的移情与反移情的处理。

【咨询理论/技术/方法】

1、从认知行为的视角看惊恐障碍：对于惊恐障碍的来访者，从认知行为的角度来看，来访者有一种脆弱性，倾向于将躯体不适感做灾难性解释，是一种认知歪曲，主要防御机制是躯体化，这种想象和歪曲又会加重躯体症状。

2、精神动力视角中几种不同水平的焦虑：超我焦虑（来源于跟道德、社会期望等相关的冲突）、俄狄浦斯期的阉割焦虑、失去客体的爱的焦虑、失去客体的焦虑、婴儿型的解体性/毁灭性焦虑（自体崩溃/消解）。成年人也会带有深层、原始的焦虑，创伤性事件会将深层焦虑带出来。

3、从精神动力学视角看，惊恐障碍的发作很大程度上跟内心的冲突和愤怒不能表达和压抑有关。精神动力学可以在理解他的焦虑、处理内心冲突和愤怒方面做工作。

4、移情与反移情的处理：咨询室是咨询师与来访者共同的超我空间（分析性和治疗性空间），双方都要记住，我们是在一起工作，鼓励来访者把感受表达出来，从而观察来访者早期客体关系中模式和问题的重现，找到机会一起来看待和揭示这种关系（“你对我的这种情感到底意味着什么？”），帮助来访者从新的客体关系体验中获得领悟，但不是用移情、反移情、客体关系这样的术语去跟来访者解释（这可能是咨询师的防御性反应），而且也要给来访者足够的时间去内化这种新的体验和关系模式，将咨询室获得的体验跟日常生活中的关系模式联系起来，在生活中得到转变。

【个案概念化】

1、来访者的惊恐障碍：来访者的心慌心跳、濒死感等症状是惊恐障碍的典型发作，惊恐障碍的发作很大程度上跟内心的冲突和愤怒不能表达和压抑有关，这样的患者往往卡在冲突当中，产生“战斗-逃跑”反应（Fight-flight）,体现在行为和躯体的反应上，身体会心跳加快，让血液达到四肢，而内在血管收缩（包括大脑，所以可能出现头晕、短暂供血不足）。

2、来访者的防御机制：父亲强势、暴躁，母亲也很多抱怨和急躁，研究表明这样的孩子出生时天生在气质上呈现胆小、退缩、紧张，希望父母能给与更多支持和保护，如果相反得到的是父母更多的否定和批评，就会卡在冲突当中，既不能打，又不能跑，腾挪空间小，更加压抑感受、避免冲突。内心对父母有很多失望和愤怒，但是不能表达，害怕被抛弃。

3、来访者的焦虑：来访者有一些深层焦虑，表现为对失去客体的爱的焦虑，害怕被拒绝和被抛弃，跟父母的关系充分体现了这一点——一方面需要父母，一方面父母又很暴躁、经常否定他，还对他有暴力。对老婆也有这样的表现。同时来访者也有超我焦虑，认为自己对咨询师产生了情感是一种罪过。

【自我反思与经验学习】

这个个案带给我很多启发，对于如何理解一些有着躯体化症状的来访者很有帮助。在临床上，我们要善于调用和整合合适的方法来做干预。以前，我对于认知行为的方法不是很接受，觉得在干预上有点强制，不能给来访者更多自主权，现在有了一些新的认识。

【咨询建议】

来访者的人格发展在神经症水平上，可以鼓励他表达情感，尝试一起去理解这样的情感到底意味着什么，比如询问来访者是什么让他担心会破坏咨询师的生活，等等。

【督导金句】

治疗室是治疗师与来访者的共同超我（空间）

人们表达愤怒总是有选择的，总是会选择那个最安全的对象。

（XY20200418）