气管插管延期拔管期间麻醉危象
气管内插管后,延期拔管期间并发症及不良后果,在不同年龄段均可发生。
气管内插管虽能保障病人气道通畅,但在某种特定情况下，也存在梗阻现象,若不予重视,掉以轻心,甚至造成窒息死亡,因此必须提高警惕。
【案例回顾】
病人,男,15岁,43kg。因"脑挫裂伤”急诊入院,拟在气管内插管全身麻醉下行“开颅血肿清除术”。
病人入手术室，已处于深昏迷状态,测血压15/8kPa(112.5/60mmHg)、心率116次/分,听诊双肺呼吸音粗糙。
麻醉前肌注东莨菪碱0.3mg,麻醉诱导采用咪达唑仑2mg、芬太尼0.15mg、琥珀胆碱100mg静脉注射,插入6.0ID气管导管,术中以瑞芬与丙泊酚静脉泵维持,七氟醚吸入。
手术历时约2.5小时,术毕病人呼吸恢复满意,血压、心率在正常范围,但意识仍未恢复,故带管护送病房。
回病房后，经导管口端接吸氧管以3L/min吹入,约2小时病人出现呼吸困难,“三凹”征明显,四肢及躯干出汗较多,听诊双肺呼吸音弱且有口哨音。此时心率已达158次/分,血压18/11kPa(135/82.5mmHg),即刻给予气管内吸引,吸引管难以通过气管导管,并无分泌物吸出。借用手术室脉搏血氧饱和度仪监测SpO2为77%,将氧流量加大5L/min吹入效果不明显,SpO2为79%,术者立即通知麻醉医师,经共同讨论可能导管阻塞所致。故迅速将导管拔除,病人呼吸即刻好转,并面罩供氧继续吸入,拔除后的导管前端已被结痂分泌物阻塞长约2cm,在中心处有针眼粗细微孔。
【分析与讨论】
手术结束若意识尚未恢复,即使生命体征(呼吸、心率与血压)正常,也不宜带管护送回病房,一般应护送至麻醉恢复室或ICU病房。
1.本例病人术前已处于昏迷状态,术后仍未能苏醒,考虑病人呼吸恢复良好,对此麻醉医师与手术者迫于接台手术,故护送回病房继续观察且给氧吸入,让其自行缓慢苏醒。这种想法存在着潜在隐患(因病房人员、设备及监测条件所限)。
2.正常情况下气管、支气管纤毛运动,不断将分泌物外排,排至咽腔后,通过咳嗽反射排出体外或吞咽入胃。由于气管导管的存在,分泌物排入导管内即停正运动,逐新增多可阻塞导管腔,并在氧气吹入下干燥结痂,最终阻塞导管
3.在分泌物非常粘稠并伴结痂状态时，负压吸引管即使到达导管前端分泌物处,也难以将其吸岀。因此,病人先出现呼吸受限，直至呼吸困难,缺氧严重时心率增快、血压升高、躁动不安、出汗等。
4.由于无脉搏血氧饱和度仪(SpO2)监测,未能早期发现缺氧征象,当出现呼吸困难时,借用SpO2监测方知病人缺氧严重。
【防范与教训】
本例病人因脑外伤已处于昏迷状态,术毕病人仍未清醒,理应不能长时间留置于手术室,在无麻醉恢复室或ICU病房时,一旦返回病房,则必须对病人生命体征实施持续监测。对病人除心电监测外,并同时应有脉搏血氧饱和度仪监测更佳。正如麻醉前辈所强调的“掌握住病人的呼吸,便掌握了病人的安全”。
带管病人一旦麻醉减浅,大多会出现不耐管现象,导致呛咳。为避免呛咳,根据病凊和继续带管时间应按时给予镇静与催眠药,并经导管内滴入2%利多卡因2~3ml或1%丁卡因1-1.5ml,每小时经导管内滴入含利多卡因的湿化液,有利于分泌物湿化并易将其吸出,防止导管阻塞。
若遇带管病人出现呼吸困难、心率增快、血压升高、烦躁不安、出汗,应首先考虑导管阻塞导致机体缺氧征象,一旦难以吸引或吸引管到达导管前端受阻,可证明导管前端阻塞,则必须拔管。若拔管后呼吸困难无改善,则应换新管重新插管,再查找其他原因,避免不良后果发生。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，（麻醉药物更新比较快……仅供参考）
主编为王世泉，王世端。
本人也经历一次“三无”人员，脑外伤后，在全身麻醉下行“脑硬膜外血肿清除术”，当时是我与马主任共同麻醉。
诱导后，老主任“轻松”顺利完成气管插管，但却怎么也给不进去氧气？
气道阻力异常的大
（皮球捏不动啊）......
插错位置了？
马上拔除气管导管......
面罩给氧......
没问题啊...
我又在直视声门下，
目送气管导管进入声门后，
连接呼吸机......
奇迹再次出现......
气道阻力异常的大......
（皮球捏不动啊）
果断给予下吸痰管......
按距离算，
吸痰管应该还没有进入气管的时候，
就遇到阻力....
回吸都是非常粘稠的痰液......
经反复吸痰后.....
通气再无障碍......