2019-05-19

台湾普悠玛列车出轨事件

2018年10月，台铁普悠玛6432次列车于东山至苏新间东正线发出轨事故。普悠玛列车共8节车厢，全部都出轨，车上旅客共366人，事故致22人死亡、193人受伤。台铁证实，这起事件是台铁引进普悠玛号以来，发生最严重的事故。

案例原因分析：

1. 司机方面：因为害怕列车延误，加上台湾有着很强的守时观念，司机人为关闭ATP(列车自动防护系统)，此时车速完全由人为控制，又处于弯道，车速大约为每小时140公里，弯道超速风险极大，造成脱轨。

2. 体制问题：台湾列车曾数次出轨，有关部门没有彻查清楚，没有吸取教训就恢复行驶。台湾公营企业内部的官僚化。驾驶员关闭安全装置已不是第一次，说明其缺乏完善的规章制度，严格的惩治措施。司机培训缺乏，司机对于列车行驶安全方面的知识不够。

3. 日本制造商方面：普悠玛列车由日本车辆制造公司制造，日本公司坦承：一般若驾驶关闭安全装置（ATP）,相关讯息应该会自动传送至行控中心，但因设计疏失导致未能自动传送。

事件疑点：司机记忆与调查结果有出入，司机曾与调度沟通汽车故障，但官方迟迟不公布事件发生之前的沟通录音。事后将责任主要归咎于司机。

案例优点：事件原因错综复杂，事件可延伸性强。

核心人物，主要角色，次要角色明确（司机，政府人员，乘客，日本制造商）

争端，疑惑，问题和兴奋点众多，可拓展性强。