《中医内科学》第五章心系病证 第二节 胸痹
全国高等中医药院校规划教材（第十版）
胸痹，是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛，是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗死与本病密切相关，可参照本病辨证论治。
1.心血瘀阻
临床表现：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重；舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。
治法：活血化瘀，通脉止痛。
代表方：血府逐瘀汤。
本方由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成。瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等；若寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟者，可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等，或人参、炮附子等；若气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，当益气活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪；若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸。
《方剂学》李冀，连建伟主编.
全国高等中医药院校规划教材（第十版）
血府逐瘀汤 《医林改错》
【组成】桃仁四钱（12g） 红花三钱（9g） 当归三钱（9g） 生地三钱（9g） 川芎一钱半（4.5g） 赤芍二钱（6g） 牛膝三钱（9g） 桔梗一钱半（4.5g） 柴胡一钱（3g） 枳壳二钱（6g） 甘草二钱（6g）
【用法】水煎服。
【功用】活血化瘀，行气止痛。
【主治】胸中血瘀证。胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧。
【证治机理】本方主治诸证皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。血瘀胸中，气机阻滞，则胸痛，痛如针刺，且有定处；血瘀上焦，郁遏清阳，清空失养，故头痛；胸中血瘀，影响及胃，胃气上逆，故呃逆干呕，甚则水入即呛；瘀久化热，则内热瞀闷，入暮潮热；瘀热扰心，则心悸怔忡、失眠多梦；瘀滞日久，肝失条达之性，故急躁易怒；至于唇、目、舌、脉所见，皆为瘀血征象。治宜活血化瘀，行气止痛。
【方解】本方取桃红四物汤与四逆散之主要配伍，加下行之牛膝和上行之桔梗而成。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，使血不郁于胸中，瘀热不上扰，共为臣药。生地黄甘寒，清热凉血，滋阴养血；合当归养血，使祛瘀不伤正；合赤芍清热凉血，以清瘀热。三者养血益阴，清热活血，共为佐药。桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，桔梗并能载药上行；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，亦为佐药。甘草调和诸药，为使药。合而用之，使血活瘀化气行，则诸证可愈。
【配伍特点】活血与行气相伍，祛瘀与养血同施，升降兼顾，气血并调。
【运用】本方为治疗胸中血瘀证之代表方。以胸痛、头痛，痛有定处，舌暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧为辨证要点。
【附方】
1.通窍活血汤（《医林改错》） 赤芍 川芎各一钱（各3g） 桃仁研泥 红花各三钱（各9g） 老葱切碎，三根（6g） 鲜姜切碎，三钱（9g） 红枣去核，七个（5g） 麝香绢包，五厘（0.15g） 黄酒半斤（250g） 前七味煎一盅，去滓，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。功用：活血通窍。主治：瘀阻头面之头痛昏晕，或耳聋年久，或头发脱落，面色青紫，或酒渣鼻，或白癜风，以及妇女干血痨、小儿疳积见肌肉消瘦、腹大青筋、潮热，舌暗红，或有瘀斑、瘀点。
2.会厌逐瘀汤（《医林改错》） 桃仁炒，五钱（15g） 红花五钱（15g） 甘草三钱（9g） 桔梗三钱（9g） 生地四钱（12g） 当归二钱（6g） 玄参一钱（3g） 柴胡一钱（3g） 枳壳二钱（6g） 赤芍二钱（6g） 水煎服。功用：活血化瘀，散结利咽。主治：会厌瘀血证。症见呃逆，慢喉喑，喉痹等属气滞血瘀者。
3.膈下逐瘀汤（《医林改错》） 五灵脂炒，二钱（6g） 当归三钱（9g） 川芎三钱（6g） 桃仁研泥，三钱（9g） 丹皮 赤芍 乌药各二钱（各6g） 元胡一钱（3g） 甘草三钱（9g） 香附钱半（4.5g） 红花三钱（9g） 枳壳钱半（4.5g） 水煎服。功用：活血祛瘀，行气止痛。主治：膈下瘀血证。症见膈下瘀血，形成结块，或小儿痞块，或肚腹疼痛，痛处不移，或卧则腹坠似有物者。
4.少腹逐瘀汤（《医林改错》） 小茴香炒，七粒（1.5g） 干姜炒，二分（3g） 元胡一钱（3g） 没药研，二钱（6g） 当归三钱（9g） 川芎二钱（6g） 官桂一钱（3g） 赤芍二钱（6g） 蒲黄生，三钱（9g） 灵脂炒，二钱（6g） 水煎服。功用：活血祛瘀，温经止痛。主治：少腹寒凝血瘀证。症见少腹瘀血积块疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸，少腹作胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有瘀块，或崩漏兼少腹疼痛，或瘀血阻滞，久不受孕，舌暗苔白，脉沉弦而涩。
5.身痛逐瘀汤（《医林改错》） 秦艽一钱（3g） 川芎二钱（6g） 桃仁 红花各三钱（各9g） 甘草二钱（6g） 羌活一钱（3g） 没药二钱（6g） 当归三钱（9g） 灵脂炒，二钱（6g） 香附一钱（3g） 牛膝三钱（9g） 地龙去土，二钱（6g） 水煎服。功用：活血行气，祛瘀通络，通痹止痛。主治：瘀血痹阻经络证。肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，痛如针刺，经久不愈。
【鉴别】
以上各方皆为王清任创制的活血化瘀之方。六方或配以桃仁、红花，或伍以赤芍、当归为基础加减组成，同具活血祛瘀止痛之功，主治瘀血所致之证。然血府逐瘀汤中配伍行气宽胸的枳壳、桔梗、柴胡以及引血下行的牛膝，故宣通胸胁气滞、引血下行之力较好，主治胸中瘀阻之证；通窍活血汤中配伍通阳开窍的麝香、老葱、生姜，辛香温通作用较佳，重在活血通窍，主治瘀阻头面之证；会厌逐瘀汤中配伍玄参、桔梗，散结利咽作用较好，主治瘀阻会厌之证；膈下逐瘀汤配伍香附、乌药、枳壳，行气止痛作用较大，善治膈下瘀血证；少腹逐瘀汤配伍辛热温通之干姜、官桂、小茴香，偏于温经散寒止痛，以治疗寒凝血瘀之少腹疼痛、月经不调、痛经为最宜；身痛逐瘀汤配伍秦艽、羌活、地龙，长于活血通络，宣痹止痛，当用于瘀阻脉络之肢体痹痛或关节疼痛等证。
【方论选录】王清任著《医林改错》，论多粗舛，唯治瘀血最长。所立三方，乃治瘀活套方也。一书中唯此汤歌诀“血化下行不作痨”句，颇有见识。凡痨所由成，多是瘀血为害，吾于血症诸门，言之綦详，并采此语以为印证。（唐容川《血证论》卷八）
【医案举例】江西巡抚阿霖公，年七十四，夜卧露胸可睡，盖一层布则不能睡，已经七年，召余诊之，此方五付痊愈。（《医林改错》上卷）
【方歌】血府逐瘀归地桃，红花枳壳膝芎饶，柴胡赤芍甘桔梗，血化下行不作痨。
会厌逐瘀是病源，桃红甘桔地归玄，柴胡枳壳赤芍药，水呛血凝立可痊。
通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。
膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。
少腹逐瘀芎炮姜，元胡灵脂芍茴香，蒲黄肉桂当没药，调经止痛是良方。
身痛逐瘀膝地龙，香附羌秦草归芎，黄芪苍柏量加减，要紧五灵桃没红。
清·王清任《医林改错》 中 血府逐瘀汤原文 ：
血府逐瘀汤所治之病，开列于后。
1.头痛
头痛有外感，必有发热、恶寒之表症，发散可愈；有积热，必舌干口渴，用承气可愈；有气虚，必似痛不痛，用参芪可愈。查患头痛者，无表症，无里症，无气虚痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。
2.胸痛
胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈；在伤寒，用瓜蒌、陷胸、柴胡等皆可愈。有忽然胸痛，前方皆不应，用此方一付，痛立止。
3.胸不任物
江西巡抚阿霖公，年七十四，夜卧露胸可睡，盖一层布压则不能睡，已经七年。召余诊之，此方五付痊愈。
4.胸任重物
一女二十二岁，夜卧令仆妇坐于胸方睡，已经二年，余亦用此方，三付而愈。
设一齐问病源，何以答之？
5.天亮出汗
醒后出汗，名曰自汗；因出汗醒，名曰盗汗，盗散人之气血，此是千古不易之定论。竟有用补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者。不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止。
6.食自胸右下
食自胃管而下，宜从正中。食入咽，有从胸右边咽下者，胃管在肺管之后，仍由肺叶之下转入肺前，由肺下至肺前，出膈膜入腹。肺管正中，血府有瘀血，将胃管挤靠于右，轻则易治，无碍饮食也；重则难治，挤靠胃管弯而细，有碍饮食也。此方可效，痊愈难。
7.心里热 名曰灯笼病
身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝。三两付血活热退。
8.瞀(mào)闷
即小事不能开展，即是血瘀。三付可好。
9.急躁
平素和平，有病急躁，是血瘀。一、二付必好。
10.夜睡梦多
夜睡梦多是血瘀。此方一两付痊愈，外无良方。
11.呃逆 俗名打咯忒（现称打嗝）
因血府血瘀，将通左气门、右气门归并心上一根气管从外挤严，吸气不能下行，随上出，故呃气。若血瘀甚，气管闭塞，出入之气不通，闷绝而死。古人不知病源，以橘皮竹茹汤、承气汤、都气汤、丁香柿蒂汤、附子理中汤、生姜泻心汤、代赭旋覆汤、大小陷胸等汤治之，无一效者。相传咯忒伤寒、咯忒瘟病必死。医家因古无良法，见此症则弃而不治。无论伤寒、瘟疫、杂症，一见呃逆，速用此方，无论轻重，一付即效。此余之心法也。
12.饮水即呛
饮水即呛乃会厌有血滞，用此方极效。古人评论全错，余详于痘症条。
13.不眠
夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。
14.小儿夜啼
何得白日不啼？夜啼者血瘀也。此方一两付痊愈。
15.心跳心忙
心跳心忙用归脾安神等方不效，用此方百发百中。
16.夜不安
夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀。此方服十余付，可除根。
17.俗言肝气病
无故爱生气是血府血瘀。不可以气治，此方应手效。
18.干呕
无他症，惟干呕、血瘀之症。用此方化血，而呕立止。
19.晚发一阵热
每晚内热，兼皮肤热一时，此方一付可愈，重者两付。
血府逐瘀汤方：
当归三钱 生地三钱 桃仁四钱 红花三钱 枳壳二钱 赤芍二钱 柴胡一钱 甘草二钱
桔梗一钱半 川芎一钱半 牛膝三钱 水煎服。
方歌：血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。
疑问：
【组成】桃仁四钱（12g） 红花三钱（9g） 当归三钱（9g） 生地三钱（9g） 川芎一钱半（4.5g） 赤芍二钱（6g） 牛膝三钱（9g） 桔梗一钱半（4.5g） 柴胡一钱（3g） 枳壳二钱（6g） 甘草二钱（6g）
清代度量衡转换：
1石=120 斤=70800 克
1斤=16 两=590 克
1两=10 钱=36.9 克
1钱=10 分=3.69 克
仅以当归举例：
原方当归3钱是多少克？3X3.69=11.07克。今方当归9克，为什么少2克呢？一种中药少2克，原方共有11种中药，会不会少太多了？会不会影响疗效？而且似乎现在的中药材不如以前，为何不用原方药量？还是剂量小疗效更好？很是不解。
汉朝的说不清，清朝的也迷糊，有没有传承几代的中医大师讲讲清朝或民国时的斤两以及用法？拜谢了！