2019-10-29 一例二次手术切开取石

今天是我的手术日，排了三台手术，其中有一例肾盂切开取石情况比较复杂。其实肾盂切开取石是治疗肾脏铸型结石的一个传统术式，本不算太困难。但是这一个患者2年前在达累斯萨拉姆的医院做过一次同侧的肾盂切开取石，可是两年后，在我们的门诊检查又看到一颗很大的铸型结石。我的助手宣称，在达市可能就没取出来。对于助手的说法，我虽不能完全确定，但是也不免疑惑，2年就复发成这么大也是比较少见的了。

kub平片，右肾铸形结石，左肾结石

由于2年前做过腰切口的切开取石，那么这次我们选择了经腹入路，腹直肌旁直切口。后来证明这一选择还是比较明智的，因为肾盂的背侧粘连更为致密，估计当时手术后缝合不理想术后有较多的外渗和炎症。助手在肾脏手术方面经验不多，但是外科基本功还是可以的，所以和我配合还比较好，另一个年资低的助手拉钩。由于上次手术，导致输尿管上段和肾盂周围粘连很厉害，形成一个略显致密的纤维包壳，和十二指肠粘连。开放手术的好处是可以在手的触感指引下锐性的分离这些粘连。好在毕竟只是肾盂手术，不需要过多的暴露肾门，因此，小心的将肾盂充分游离即可。虽然是一个大铸型结石但是肾盂不大，肾内型肾盂。因此又紧贴肾盂向肾窦内分离。这倒要感谢上一次手术形成了包壳，于是在这个包壳下可以较为容易的钝性分离。分离的差不多，于是切开肾盂准备取石。真正的困难出现在这个时候，因为结石较大，很难完整从肾盂切口取出，或者说肾盂可能仍然游离不够。以后再碰到这种情况，应该继续向肾窦内分离，甚至应该控制肾蒂，必要时切开肾窦实质。不过这些都是看书上这么写，我自己并没有做过。这一次我们用血管钳和Allis钳反复钳夹结石，将其夹碎，分块取出，但是这样肾盂有些撕裂，给缝合增加了难度，不过又好在有个包壳，可以作为加强，放好双J管，竟然不漏。遗憾的是这里的肾脏取石钳找不全了，有一枚小石头残留了。

结石分块取出

其实在国内这样的结石是不会再选择切开取石了，经皮肾镜是最好的治疗方式。但是在这里，没有腔内手段，我不得不回到20年前，泌尿外科仍然依靠开放手术的时代。尽管说实在话，对我们这一带医生来说，我个人倒很期待这样一个重温那些经典开放手术的过程，但是对于非洲的患者，还是希望能够带给他们更加微创和有效的治疗方式。比如这种切开取石，我们做第一次没有问题，技术好一点的可以做个二次手术，但是到第三次，第四次就太困难了。有些患者确实是结石体质，加上桑给巴尔的水质含矿物质太高，结石发生率极高，复发几乎是必然。前不久还做了一个9岁小孩双肾结石，术前查了甲状旁腺功能也是正常的，术中也没有看到明显的PUJ狭窄，只能说明这里的饮食和饮水以及某些个人体质因素造成了结石的高发。希望在不远的将来，能够在这里引进腔内泌尿外科的设备，真正让现代技术造福这里的老百姓。

9岁小儿双肾结石，已合并积水

9岁小儿体内取出的结石

在国内，泌尿外科开放手术已经很少了，基本上只有大肿瘤才会选择开放。腹腔镜、泌尿内镜，以及机器人手术使泌尿外科医生如虎添翼，疾病治疗的方式已经彻底的发生了变化。很多年轻医生从入门就是腔镜，带来的问题是开放手术的基本功并不理想。我自己也属于这个时代，经历了少量的开放手术，直接接受了腔内手术的训练。但是在这里，因为条件的限制，很多时候，还是不得不使用传统的术式。经过这几个月的磨合，其实我自己对这些经典手术也有了新的体会。我想这样一段经历必定不会白费的，首先腔镜手术仍是在模仿开放的术式，许多开放术式仍是经典，对于一个医生的基本功是很好的训练。比如开放的肾脏手术，其中的分离，结扎，深部打结，缝合，这些东西都是将来做更复杂的肿瘤手术所必须的。还有对局部解剖的熟悉，对肠管，大血管的保护，很多新的医生恐怕已经没有这些基本功了。再者，这里病人的病情特殊，开放手术仍是一个更理想的术式。比如开放前列腺剜出。这里来做手术的前列腺增生那可叫真正的增生，100多g是常态，200g很多见，前两天还挖了个240g的。我现在终于理解为什么欧美的BPH指南仍然推荐大的前列腺开放剜出。确实这个手术简便快速，而出血并不是很多，创伤并不大，对增生腺体的剜出几乎是100%。在现代的手术麻醉条件下，并发症发生率很低，我自己做了10多个了，还没有什么严重的并发症出现。而200多克的前列腺，TURP反倒会有更多的并发症，切除效率也低很多。所以啊，到底什么是微创，到底什么是最好的手术，都是值得再思考的。