离开前的总结

  即将离开扎根两年的急诊门诊,有个刚毕业的学弟接替我的岗位,刚开始啥都不懂,跟我三年前一样(当然我现在也不是很懂),都是过来人,因此我得总结一些东西帮帮他。


    头晕、头痛来的病人,有明确外伤史的,就开个头颅CT给他,让他做完CT后直接上外科就诊。没有外伤的,仍旧建议做头颅CT检查,尤其是年纪比较大的,又伴有高血压、糖尿病等基础病史的,且头晕、头痛症状明显,持续不缓解的,一定强烈建议做。头晕就怕有小脑出血或者梗死,头痛怕有蛛网膜下腔出血。


    曾经晚班遇到一例老太太,自认为是感冒引起的头痛,建议她做CT她不做,家属也认为老人家就是感冒了,没别的。给她量了血压,虽然正常,但还是建议做,家属不同意,就跟家属说了怕有脑出血的情况,但是没有签字。后来过两小时,这位老太太被120送过来,神志模糊的,家属说在卫生间摔倒了。头颅CT一查,发现蛛网膜下腔出血,直接就要转诊到赣州治疗。好在家属不是无理取闹的人,他知道我之前告知过不做检查可能带来的风险,也没多说什么。但我知道自己有一点错误,就是没有签字,这个绝对要签字。


    头晕的相关问诊,一般是有没有视物旋转,有无耳鸣、视力下降,有没有因为头部位置改变加重,以前有无什么特殊病史。头痛就看具体哪个位置痛,怎么个痛法,是一直痛还是间断性的痛,什么情况会更痛或者更没这么痛,会不会怕吵闹的环境,喜欢待在又暗又安静的地方等等。不管头晕、头痛,一般会检查下四肢的肌力肌张力,问问手脚有没有什么不舒服的。


    头晕、头痛做了CT无异常,也一定要跟病人或家属说清楚,发病在24小时内,急性脑梗死CT是看不出来的,现在只是排除了没有脑出血。


    头晕可以用苯海拉明一支肌注,静滴或者口服倍他司汀片,还有地芬尼多片,都是一次一片,一天三次。静滴的用盐水250配上两支或者三支倍他司汀。头痛的可以开罗通定片一次两片一天三次或布洛芬缓释胶囊,一次一粒一天两次。考虑可能是偏头痛的,可以用氟桂利嗪胶囊1粒,晚上睡觉前吃。


    腹痛来的,一定要带病人找张床,让他平卧以检查腹部,查具体哪个部位痛,怎么样痛的,什么时候开始的,是一直痛还是一阵一阵的,有没有不痛的时候?疼痛的位置有没有改变过?查下有没有压痛、反跳痛,注意让病人放松后看看腹肌是不是紧张的。双肾叩击痛记得检查一下。育龄期女性一定要问月经。


    考虑急性胃肠炎的病人,呕吐、拉肚子比较厉害的,主要是补液治疗,加上调节肠道菌群的药如金双歧或者布鲁氏酵母菌散,中成药复方黄连素片,蒙脱石散保护肠道黏膜兼止泻作用。实在吐的厉害加止呕的胃复安。加个奥美拉唑抑酸保护胃粘膜。


    喝醉酒的病人来就诊,首先看看意识是否清楚,意识还好的,将他带到留观室床上,测个生命体征及心电图,开个醒酒针,250毫升的5%葡萄糖加上纳洛酮0.8mg(或1.2mg都行)静脉滴注。没有糖尿病的患者可以打250的10糖加40ml的50%糖。打高糖可以加快酒精代谢,喝醉酒的更容易低血糖。酒精过量容易出现急性胃粘膜出血,加个奥美拉唑抑酸保护胃粘膜。


    醉酒意识不清的,查生命体征不稳定的,需要警惕,一定查个头颅CT跟心电图,必要时抽血查常规、生化。建议其住院治疗,不住院或不做检查,告知家属相关病情后得写好门诊病历签个字。


    夜间经常有皮肤瘙痒的过来就诊,绝大多数是过敏引起的。如果病人整体状态还好,不会出现胸闷、气紧、乏力、皮肤湿冷,可以开个口服的抗过敏药给他,氯雷他定片或者左西替利嗪,一天一片。但有些人出现全身都有皮疹,但当时就诊时整体看上去还好,建议他打个屁股针更保险一点,或者静滴抗过敏药物,门诊留观。可以用扑尔敏一支肌注或者异丙嗪半支肌注。静滴的可以选糖加大剂量的维生素C以及糖加葡萄糖酸钙两组药物。


    胸痛的病人,直接带去做心电图,不要问病史问半天,可以边做心电图边问病史,问他什么时候开始痛的,哪个位置痛,怎样的痛法,有没有带到其他位置痛,是一直在痛?什么情况下更没这么痛?这种痛在你活动后会加重吗?休息后会缓解吗?有没有其他症状,比如大汗淋漓?胸闷?气紧?咳嗽?发热?呕吐?以前有没有这样痛过?以前有高血压、糖尿病这些基础病史吗?


    做完心电图之后,如果没有什么大问题,继续问相关病情,边问边测个生命体征、血糖,必要时测个指脉氧等等,心肺听诊看看有没有什么特殊,然后进一步做其他必要的检查,胸片或胸CT。心电图有ST段抬高的,赶紧联系住院部。心电图有其他的异常表现的,如ST段压低,T波倒置等等,建议抽血查个心梗三项。不做检查或不住院的依旧告知风险再写个门诊病历签字。


    晚上经常有肾结石痛的,有时候不来就不来,一来就一堆。以前明确有结石病史的,此次症状和体征(肾区叩击痛)可以开止痛的,间苯三酚或山莨菪碱一支肌注,双氯芬酸钠栓一支塞肛。结石病人也可以分诊到泌尿外科就诊,不用自己处理。


    如果来个病人,说这儿也不舒服,那儿也不舒服,描述得非常混乱,自己也是茫无头绪,没有个思路,首先测生命体征。包括来个很急的病人,也是首先测生命体征,生命体征稳的,慢慢问病史,慢慢查体,一步一步搞。生命体征不稳,直接放到抢救室,上心电监护,吊个生理盐水打开静脉通路。接下来就是住院部医师进一步处理。


    说到这里其实还没完,还有很多很多情况,什么都有可能碰见,但我可能就说到这里了,一来我想不起来要说什么,二来我自己也不是很懂,也不想“以其昏昏,使人昭昭”。其他的就让学弟自己多学多经历了。

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