手术切除肝左叶巨块型肝癌一例
Jin Wang（The Second Hospital of Dalian Medical University）
患者男,69岁,于2015年03月19日15时43分因”上腹部胀痛,消瘦5月余,突发腹部剧烈疼痛5小时。”为主诉入院。
体格检查:周身皮肤无黄染，巩膜无黄染。腹彭隆，上腹部压痛，可触及巨大肿物，大小约20*30cm，质地韧，触痛（-）。左上腹部叩诊呈实音，移动性浊音（-）。听诊肠鸣音正常，3次/分。
血生化指标:乳酸脱氢酶229.00U/L和CA125(糖类抗原12-5)45.80U/ml均升高。
上腹部CT平扫提示:肝脏体积增大。肝左叶可见巨大占位,最大层面大小约22.2cm*14cm,其内密度不均,CT值约12-32HU,肝内、外胆管未见扩张征象。胆囊未见病征。脾脏不大,未见异常密度灶。胰腺大小和形态正常,未见异常密度灶。
上腹部CT平扫诊断:肝左叶占位。
上腹部MRI平扫+增强提示:肝左叶可见巨大混杂信号团块影,突出肝脏轮廓外,向腹腔内生长,周围脏器受压。肿块呈分叶状,界清,可见包膜,信号不均,内可见软组织实性成分,中心见液化坏死区,边缘可见多发斑片状出血短T1信号影。增强扫描病灶周边强化较为明显,坏死区强化不明显,大小约21.8*13.4*20.0厘米。肝右叶可见散在小圆形长T1长T2信号影,无强化,较大者径约0.4厘米大小。肝周边可见少许积液信号影。肝内外胆管未见扩张,肝内血管显示清晰未见异常。门脉血管显示清晰,未见异常。胆囊不大,壁不厚,囊内未见异常信号影。胰腺受压,信号未见异常,胰管未见扩张。脾脏大小形态以及信号未见异常。
上腹部MRI诊断:肝左叶巨块型占位性病变,考虑恶性肿瘤性病变合并出血可能性大,肉瘤? 肝右叶小囊肿。
上腹部MRI平扫+增强所见:
t1_vibe_fs_tra_p2_bh_320_venous t1_vibe_fs_tra_p2_bh_320_arterial
t2_blade_tra_fs_p2_trig_320 localizer
手术记录:
(1)手术名称:剖腹探查术+左半肝切除术+胃部分切除术+肠粘连松解术+肝囊肿去顶减压术。
(2)送检标本:切除之肝脏肿瘤+部分胃。
(3)手术指征:1.患者肝左叶巨块型占位性病变 肝肉瘤? 肝囊肿;高血压3级 很高危诊断明确,充分讨论后有切除肝脏肿物可能;2.查无绝对手术禁忌;3.向患者及家属充分交代病情及手术风险,患者及家属同意手术治疗。
(4)手术过程:取平仰卧位,麻醉成功后常规消毒铺无菌巾。取右肋缘下弧形切口长约25cm,逐层切开腹壁各层入腹,探查见腹腔巨大肿物,考虑肿物来源肝脏组织,大小约25*20*15cm,占据大部分腹腔,质脆,肿物表面可见大量增粗滋养血管,为进一步暴露术野,于切口中央向左沿左肋下缘弧形切口,充分暴露术野后,见肿物大部分位于腹腔左侧,将腹腔脏器推挤至腹腔右侧,肿物与横结肠、胃、部分小肠紧密粘连。仔细分离肿物周围血管及组织,成功剥离横结肠及小肠,胃与瘤体粘连紧密,难以分离,Endo-jia切除部分胃组织及部分瘤体滋养血管。完全游离瘤体后,距肿瘤边缘2cm处采取钳夹法逐步离断肝实质,确切结扎断面管道,用Endo-jia离断剩余肝实质,肝脏断面确切止血后,于尾状叶见一大小约2*2cm肝囊肿,行肝囊肿去顶减压术,再次确认无活动性出血,大量生理盐水清洗腹腔,肝下分别放置左右引流管两枚,自左右侧腹壁戳卡孔引出。逐层关闭切口,术终,转入ICU继续观察病情。术后肿瘤刨检见肿瘤切面呈网格状,黄白色,质地脆,常规送病理检查。
切除之肝脏肿瘤及部分胃组织:
(1)大体检查:1.(肝左叶巨大肿物):肝脏肿物,23*22*14cm,表面似有包膜,切面灰黄色,质中,部分呈结节样改变,部分质软,可见出血、坏死及囊腔形成,周围附少量肝组织,附部分胃壁组织,6*3*2cm,黏膜未见明显异常。2.送检6组淋巴结。
(2)镜下所见:
.肿瘤细胞呈小梁状、假腺样排列,部分细胞核大,可见核仁,胞浆较丰富,嗜酸,部分细胞体积较小,核浆比高。
(3)病理诊断:1.(肝左叶巨大肿物)中分化肝细胞肝癌,伴癌组织大片坏死,肿物与胃粘连,未侵及胃组织。2.另送检6块组织,其中A、C、D、E、F为中分化肝细胞肝癌,局部伴坏死;B为凝固性坏死,未见癌组织。
讨论:该病例术前将肝细胞肝癌(HCC)误诊为肝肉瘤样癌(SHC),因此临床上两者需鉴别:SHC是一种十分少见的高度恶性肿瘤,临床表现与HCC相似,但生长快,侵袭力强,进展迅速,预后差。临床病理与CT和MRI表现具有一定特征性。
影像学鉴别:既往文献报道平扫多为囊实性混杂密度包块,增强后实质部分及中间分隔强化,中心部分因坏死而不强化。既往文献报道MRI表现:T1WI呈低信号,中心常有更低信号区,T2WI大部分呈高信号,增强后动脉期可见肿瘤的边缘实质部分及中心不规则分隔强化,中心坏死部分不强化,静脉期肿瘤周边部动脉期明显强化部分信号减低。本病例MRI表现与文献报道相似(内可见软组织实性成分,中心见液化坏死区,边缘可见多发斑片状出血短T1信号影。增强扫描病灶周边强化较为明显,坏死区强化不明显)是导致误诊的主要原因。
病理学鉴别:SHC病理学特征是肿瘤内可见梭形细胞和(或)奇异瘤巨细胞,肉瘤样组织按细胞形态可分为梭形细胞、多形细胞及巨细胞三部分,有时以一种形态为主,或同时有上述两种或三种图像[1-2],而HCC组织成分中肿瘤细胞排列成小梁状、条索状及假腺样结构。因此,确诊需病理支持。
在治疗方面,无论SHC还是HCC,手术切除肿瘤仍是最为有效的治疗方法,根据术中切除之肿瘤的病理结果可明确诊断,根据不同的诊断结果选择不同的术后辅助化疗和康复治疗。