Ep. 2 - 为什么“快去吃药”不足以治疗抑郁症

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有没有人因为自己的抑郁情绪，而去过医院的精神科？

我大概可以猜到医生给你诊断的过程。也许专业的医生会问你的情绪状况，会给你一些认知能力测试，甚至如果他们受过专业训练，会给你一份贝克抑郁量表（beck depression inventory）。

如果，你获得了诊断，你的医生大概会给你一堆药片，在如今的状况下，大概是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors）。之后这就变成了你的任务，每天吃药，以期待这些药片魔术一般让你的情绪问题和行为问题消失。

你有没有想过为什么这些药片会有这样的效果？

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为了解释为什么药片被认为是治疗抑郁症的方法，让我们先首先试图理解背后的逻辑。如果我们认为一切疾病，其原因都应该是某一些生物学上的改变。而通过逆转或者改变这些改变，我们就可以逆转或者治疗病症

我们重新用之前的抑郁症的例子，用这个模型来检视抑郁症。生物模型包含一些关于抑郁症成因的解释。用最直白简单的语言来概括就是：你的大脑里有一些化学上的不平衡，而这个不平衡导致了你的情绪和行为的改变。

而这些假设则跟药物的使用有直接的关系。如果我们认为这些情绪和行为的改变，完全来源于化学平衡的改变（我必须补充的是，从来没有任何证据可以建立这条因果链，并把这条因果链作为唯一的一种因果链），那我们重新通过药物恢复这种平衡便可以治愈这个疾病。但是这个理解是足够的吗？

为了理解这个模型的局限，我们首先要理解人类大脑的模式。与很多人直觉的理解相反，人的大脑始终处于变化之后。这种变化不只是化学物质的变化，也是结构的变化。你的大脑随时在随着你的经历行为和想法所变化，而这种变化不仅体现在神经细胞的通信之中电信号和化学信号的变化，也同时体现在这些细胞之间的连结构造的变化。要知道人类的总神经细胞的数量在出生之后不久就趋于稳定，在很长的一段时间内你的大脑都几乎不会产生新的神经细胞。可是你始终都在学习，始终都在获取新的信息。而这短时间内我们的一切记忆，一切技能，都依靠着这些随时都在发生的神经细胞结构和化学信号的改变而被储存，也同时靠这些最终被你实现。所以这里很重要的一点就是，你的大脑不仅会是你的行为的原因，你的行为和你获得的反馈也会同样改变你的大脑的化学结构和物理结构。

让我们回到抑郁症的例子。确实有很多抑郁症状，我们可以建立一种可能的因果链条：比如说在青年时期发病的阿尔兹海默症（Early-onset Alzheimer's disease）之中，很多患者在早期会出现典型的抑郁症症状，而这些症状可以被这种类型的阿尔兹海默的典型发病区域来解释。。可是如果我们来考虑一下经典的抑郁呢？

想象这样一个场景。一个人因为男友的精神控制而受到折磨，在这样的反复循环之中她的情绪越来越差，最终她获得了MDD的诊断。我们该如何来解释这个例子？如果我们说她的大脑发生了化学变化，于是她开始心情不好最终抑郁起来了，这会是令人满意的回答吗？如果我可以用一个不太精确的例子来说明我的观点：如果有人告诉你，因为鼻塞是感冒的症状之一，那么解决鼻塞就可以解决感冒，一个因为感冒病毒感染而产生的疾病，你会觉得他的观点合理吗？

用一个生活中更常见的例子来说，你的体重增加可能让你变得更加不愿意去运动，而你不运动的行为也会增加你的体重。我们没法确定体重是不健康行为的原因，还是结果，抑或是两者皆是。但是如果体重是医生用来测量你的健康的指标，被视为是你身体不健康的原因。那么我们似乎可以假设抽脂手术就可以让你获得健康的行为，并且保持健康的体重。可事实上，如果你继续吃高糖食物，抽脂手术并不能永久性解决你的问题。

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相对我之前提到的生物模型，现代科学界更广泛接受的用来理解疾病，尤其是精神类疾病的模型是：“生物-心理-社会模型（biopsychosocial model）”。跟生物模型相比，这个模型的区别在于，疾病的原因和发展的因素不再局限于人本身的生物变化。用我们之前的抑郁症的例子来说，也就是我们的大脑内部的化学变化不再被看作唯一的原因存在，而只是一个影响的因素。这个变化可能先出现于是这个个体的行为心理产生变化，以至于外界和内在世界的反馈则回过来进一步改变大脑。亦或者像我之前想象的这个人这样，因为他和他的世界的互动让他产生了这样的情绪和不断地负面反馈，而这种反馈则是造成大脑化学改变的原因。

而这个模型中的心理部分又是怎么理解抑郁症的呢？

不同的心理学学派对此都有不同的理解，而其中最广泛被接受并且有最多实证证据支持的就是，源于行为主义的“学习的无助（learned helplessness）”。学习性无助指的是生物体学习到的任何一种行为，都不能获得激励（reinforcement）或者使得惩罚消失。用一个很经典的用来测量抗抑郁药效果的动物实验就可以生动地解释这个理论：

小白鼠会被放置于一个充满水的容器当中。因为小白鼠的天性厌恶水，被置于水中的小白鼠会开始在水体中反复移动直到小白鼠停止一切运动漂浮在水中。这些漂浮在水中的小白鼠的运动能力并没有受损，而只是因为学习到了无论如何都不可能找到去除这个惩罚的行为而“放弃”了一切行动。这种放弃的状态在动物研究当中就被看做是“抑郁状行为（depression-like behaviors）”。而一个测试抗抑郁药效果的重要实验就是对比接受抗抑郁药的小白鼠持续游泳到放弃的时间。被看作有效的标志就是这个接受治疗的小白鼠的游泳时间会变长。

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而基于只吃药来治疗抑郁症的意识形态的问题就在此。对于大部分被治疗的抑郁症患者来说，吃药只是在延长自己作为小白鼠在这个固定的环境之中，继续重复自己之前的特定行为的时间和能力。因为无论是在动物身上，还是在人类身上，药物都是缺乏改变特定行为的能力的。我们使用药物是因为我们知道这些神经递质（大部分精神疾病药物都是以各种与人类的神经递质交互的化学物为基础的）的变化，可以影响人类和小白鼠的情绪和行为。但是这种影响只能体现在“尝试游泳更长时间”，而不是“改变适应和改变环境的行为”。

同时，相比于困在水中的小白鼠，人类对于改变自身的环境，自身行为和环境的互动，以及自己对于环境的情绪有着更大的选择权。一个能保持更好的情绪，和更强大的对于虐待和失去工作的打击的忍耐的人，在缺乏改变跟自己的环境交互的方法的状态下，几乎一定会永远被困在这种痛苦之中。也是因此，大部分人会不断吃药却永远无法“康复”，或者在长期吃药的过程中不断增加剂量改变药物，永远没有尽头。

而真正的“治本”的方法则只可能是，通过行为情绪和认知的改变，这个我们之前假设过的人，可以改变这段虐待的关系。

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这也就是我对于这种吃药文化最大的批评。

吃药文化让人们缺乏对于抑郁症之类的问题的理解，也因此让人们在寻找帮助的过程中遇到更多困难，在治疗中获得更差的效果。哪怕不谈这种文化带来的错误理解和歧视，只谈临床角度，这也是一种非常没有好处并且是错误的意识形态。因为无论是患者，医生还是社会，都抱有只靠吃药就可以解决问题的预期，但实际上，吃药确实可能是快速缓解症状的一种工具。可就像感冒药不能消灭感冒病毒一样，吃药本身并不能改变导致你的抑郁情绪的行为和认知，也就导致了大部分时候你抑郁情绪的原因并没有得到解决。

这可能也是为什么有那么多人依赖于长期服用抗抑郁药，甚至成瘾的原因。你以为在治疗感染的药物，其实只是在帮你止疼。同时还有另一些患者，因为自己对药物治疗缺乏效果而，感到绝望，感到羞耻。

而这些人，大概都是这种吃药文化的受害者。

后记

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此文的创作目的在于，讨论一种最典型的，公共认知里的却并不正确的，对于抑郁症的治疗方法的认知，以及治疗大部分抑郁症最应该采取的是一种什么样的方法。

但是因为文章长度的限制，对于抑郁症，和很多精神疾病的定义和诊断本身的缺陷，我并没有深入提及和讨论。这些缺陷问题本身，也是目前这些对于精神疾病混乱的公共认知的巨大原因之一。

我希望我能尝试在下一篇文章中和大家一起讨论这些问题，并提出我的观点。

欢迎大家对本文的批评和讨论。