[个案学习067] 陷入关系妄想的孩子

文 I 丹思心舞

【个案总体情况】

来访者升入高中以后，产生严重的压力和焦虑，害怕抬头见人，尤其害怕封闭人多的或者人群密集的地方，害怕引起关注，认为他人对自己有敌意，以致于感觉他人的声音和动作都是暗示对自己的不满，在跟人共处的场景里，当有同频的声音出现的时候，她感觉别人会洞悉到自己的想法。在公共场所紧张、身体僵硬，恐惧时有心慌、胸闷、出汗等躯体化症状。有过自杀的想法，没有付诸行动；有自残行为。精神科诊断为焦虑症、抑郁症伴关系妄想，服药一段时间后，症状没有明显好转而停药并休学。随后症状加剧，更换药物，同时开始接受心理咨询。

【咨询理论/技术/方法】

咨询师运用了认知行为的方法对来访者进行引导和干预，帮助来访者设置了安全信号，意识到自己的一些习惯信念，采用一些暴露和脱敏技术帮助来访者在短期内缓解恐惧，并跟来访者开始讨论一些对父母、家人想法的猜测，松动了她的部分负面认知。

1.对精神病性症状的理解

所有症状，包括精神病性症状都是基于防御的妥协形成，比如被洞悉感就是一种精神病性的防御，是原始的投射机制。症状有个连续谱，虽然有精神病性症状，但不一定是精神病。精神病性症状往往源于生命初期经历和体验的比较严重的焦虑，一些严重缺陷被固定下来，在后来的成长中可能有部分修复，但因为基石不稳固，会很容易打回原形。需要跟来访者鉴别她的一些信念是很坚定，还是有时也会觉得这些想法多余。

2.针对来访者的具体情况，建议结合多种取向和技术进行干预

针对来访者脆弱的气质特征和用药效果检验，仍然需要药物治疗。

认知行为与动力学治疗可以结合、接续，无论用哪种方法，给与足够的抱持和积极关注都是这个孩子特别需要的。

动力学治疗主要利用咨询师跟来访者之间的关系，让来访者的投射和移情活现，咨询师给出反应，提供矫正性体验。

来访者的恐惧心理导致躯体的僵硬锁闭状态，可以针对身体的放松建议其在运动中感受身体、在咨询中讨论身体的感受。

其中，催眠、正念等技术可以使用，但要考虑来访者是否合适、咨询师是否擅长。催眠是绕过阻抗，动力学是探索性、理解性的，工作于阻抗、要打开一些阻抗的结。理解性、动力性治疗需要更长的孵化、养育的过程。

【个案概念化】

1.症状评估

这个来访者的被洞悉感比较根深蒂固，关系妄想的状态相对有了更多动摇。来访者有被洞悉感，那么她害怕脑子里的什么内容让人知道呢？

人在恐惧中有战斗、逃跑和僵住的不同模式，这个孩子的表现显示出是一个被僵住、被锁住的状态，这是最无助、无力的状态，往往来自于早期形成的缺陷。

2.依恋模式

来访者早年经历了过早离开父母、被送到外婆家，又重新回到父母身边，但父母对自己照顾不足，更多是爷爷陪伴。这是一个气质上比较敏感的孩子，原初的焦虑很强烈，本来应该得到养育者更多的理解和安抚，而实际上比一般的孩子缺失更多，很早就体验了分离，形成不安全的依恋。在现在孩子产生问题之后，父母表示了更多的关心，孩子反而有想推远的感觉。

对于孩子的不安全依恋的理解，可以结合参考克莱因（婴儿最早的毁灭性焦虑的内摄）和温尼科特（妈妈如何关注和抱持孩子，共调孩子的需求、帮助孩子发展自我功能）、比昂等的理论。

在咨询中，可以进一步了解：妈妈的生产过程有没有造成孩子出生时的创伤（顺产和剖腹产不是绝对的判断正常或异常的标准，需要看具体生产过程发生了什么）？妈妈在孩子早年的养育和照料不足，送到外婆家，是什么原因造成的？根据妈妈的职业情况，不应该是完全没有时间照顾孩子，或者有什么非常迫不得已的情况要跟孩子分离，为什么妈妈在孩子的印象中是高冷的，其中有没有妈妈方面情感上的隔离？

3.防御机制

在防御机制上，来访者最突出的是原始的投射，将内心的恐惧投射到外在，往往是基于严重的焦虑，现实检验力很差，混淆主体和客体的边界。每个孩子都有这部分，有些神经气质类型更敏感的会更强烈。需要的是母亲般的抱持性环境，对其原初的毁灭性焦虑有好的安抚，让孩子在连续的自我感觉中成长。

生命原初形成的缺陷导致的后期的症状，往往在言语化、心智化上会有困难，这个来访者对感受的表述、对父母的评价等等都很抽象，这也是一种屏蔽和防御。

4.自体发展与假性自体

当孩子得不到养育者的共调，处于不安全的依恋中，就会形成低价值感和假性自体，否认负面体验、取悦和讨好他人。比如来访者认为自己X岁以前是幸福的，其实就是对早年创伤的回避和否定。来访者处于比较刻板、僵硬的状态，缺乏真实自我的展现、驰骋，需要被看见、被接纳，在安全关系中探索和发展真自体。

（QJY20200427）