跟着张志聪学《伤寒论》(八)

原文：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15）

其实这一条是太阳病误治后的变证。

太阳病无论是中风、伤寒、杂病，都应当用汗法解表，不应当用下法，误下会邪陷心下形成重则结胸，轻则痞满，更有体质虚弱，邪陷中下焦而成下利不止。本条误下出现“其气上冲”的变证，仲景可与桂枝汤治疗，如果其气不上冲就不能用。说明其气上冲是个好现象，虽然误治但还没有治坏，还可以用桂枝汤解表。

关于“其气上冲”，历代注家意见不一。“上冲之气”是正气，还是邪气？是证候表现，还是病机？仲景没有说清楚，注家各持己见。有认为上冲之气是正气，正气抗邪有力，才出现“其气上冲”；有人认为是太阳之气，误下后没有伤太阳之气。还有人认为太阳之气来自下焦，与邪气斗争在表，是由内向外的，所以会出现“其气上冲”，并且认为“其气上冲”是病理分析，并不是临床症状。刘渡舟教授就持这种观点，他说：“太阳之气为什么上冲？这和太阳的生理特点有关，太阳之气来自下焦，和邪气斗争于表，是由内向外的，所以会出现‘其气上冲’。邪客于表，太阳之气还能上冲，说明还能和邪气斗争。”《伤寒论》中关于气上冲的描述还有几处， 都有具体部位，例如：苓桂术甘汤证是心下逆满，气上冲胸；桂枝加桂汤证是从少腹气上冲心者；瓜蒂散证是气上冲咽喉。唯独这条没说出具体部位，言外之意说明邪气在表，没有内陷成为结胸。太阳之气是主表的，所以太阳之气上冲不会上冲于胸、心、咽喉或其他部位，正邪斗争还是在体表。也有个别的医家认为，所谓“其气上冲”，是强调太阳病除了有脉浮、恶寒、发热等表证外，还有头项强痛的经证。因此，虽然误下，但阳气还没有内陷，表还没解，故还可以发汗。太阳病下之后，中风也好，伤寒也好，邪气虽然没有内陷，正气不能不受挫折，这时候发汗就不要用麻黄汤了，可予桂枝汤。我认为，“其气上冲”不只是病理分析，更是临床证候表现，如果不是临床证候表现，怎么能知道太阳之气上冲呢？这不是仲景故弄玄虚了吗？太阳病应汗而反下，是明显的误治，误治后有两种情况：一种情况是治坏了，病情朝着坏的方面发展，就是邪气下陷，下陷的情况要具体分析、具体处理，也就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。例如邪陷心下形成结胸或痞证，就用陷胸汤或泻心汤治疗。另一种是虽然误下，没有损伤正气，尚且没有治坏， 机体总会有一种反应，比如“其气上冲”。从病理上讲，这种上冲之气也是病气，是正邪斗争中表现出来的抗争现象，这种现象说明正气虽受挫但犹能抗邪，可与桂枝汤解表，而且桂枝可降冲气。

需要搞清楚的是“其气上冲者”，“其气”指的是前面的太阳之气，还是病人的上冲之气？“上冲”的部位也要弄明白，这是理解本条的关键，也是辨证论治的依据。“其气”，有人认为是续接前文的太阳中风，是指太阳之气，而且把太阳之气上冲看成病机描述。这种看法有正确的一面，但也有不正确的一面。“其气”指太阳之气是正确的。“上冲”包括病理描述，虽然没有说出具体部位，但更重要的是症状表达，如果单纯讲病机，临床辨证无依据，从何谈 “可与桂枝汤”？而且紧接着说：“若不上冲者，不可与之。”所以 “其气上冲”既代表病机太阳之气上冲，也代表病人自觉有气上冲，上冲的部位没说，根据太阳之气出自下焦，主气化，其病为寒水之气，上冲一定至脐腹，当是“其气上冲脐腹”。仲景用桂枝汤，除继续解表外，兼治上冲之气。

桂枝除解表外，有温阳化水、震慑冲气的作用；芍药酸敛；甘草、大枣甘缓；生姜辛散化饮，一举两得。《伤寒论》出方时，有“主之”“宜”“与”“可与”，其用意各不同。“主之”是一证一方，方证相对，非此方不可的意思；“宜”是此证适宜该方，虽与“主之”相近，但不是绝对的，可能用其他方法也能治疗；“与”就和“主之”“宜”大不相同了，意思是可给该方，以观后效。“可与”的口气就更缓和了，意思是没法预测，带有一定商榷的口吻，本条“可与桂枝汤”就带有商榷的口气，说明太阳中风误下后出现“其气上冲”，不是绝对用桂枝汤治疗，桂枝汤之类或桂枝汤加减也有可行之处，比如桂枝汤加茯苓龙骨牡蛎可能也行得通，或许更佳。“若不上冲者，不可与之”，说明有新的情况，要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

原文：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者， 此为坏病，桂枝，不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治 之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与 之也。常须识此，勿令误也。（16）

这条指出了坏病的治疗原则。《伤寒论》三分之一的篇幅是讲误治之后的坏病，故钱天来认为该条宜冠于中风诸误治之前。

本条应分为两部分解释：第一部分从“太阳病三日”至“随证治之”，是讲太阳病误治后形成坏病的治疗原则。所谓坏病，就是医生不得法而治坏了的病。“太阳病三日”，是患太阳病大概三天了。为什么说是三天，因为后面紧接着就是四个错误做法——“已发汗”“若吐”“若下”“若温针”。这四个错误做法最少需要三天才能看到症状。“已发汗”，说明第一天就发汗了，发汗病不解，第二天就用吐法，又不解，第三天用下法。汗、吐、下用尽了，病还是不解，第四天用温针。再不解，就没办法了，而且针法也不过一个时辰，这一天就当机立断地认为是坏病了。这种情况，仲景告诫：“桂枝不中与之也。”应当“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”因为坏病多变莫测，只能给个治则，不能出具体处方。

关于“桂枝不中与之”，前面已发汗，可能用过麻黄汤。一般情况下，病人有表证用过麻黄汤仍不解，断为表证仍在者，即使需要再解表，也只能用桂枝汤，而不能再用麻黄汤了，仲景担心医者不认识坏病再投桂枝汤，故在此叮咛“桂枝不中与之也”。再者，坏病，其证可能发生变化，但发热还没有解除，误导医者一误再误，分不清表里，而再投桂枝汤。

从“桂枝本为解肌”至“勿令误也”为第二部分，这一部分接上一部分，不中后与桂枝汤，除解释桂枝汤是解肌的，而不能治疗误治后的所有坏病外，并与麻黄汤做了区别。同是治疗太阳病，桂枝汤是解肌的，是治疗太阳中风表虚证的，而麻黄汤是治疗太阳伤寒表实证的，仲景提醒医者一定要识别这两方证的不同，不要造成失误。

温针，是古人的一种针法。据王纶《名医杂著》说：“温针是楚人之法，其法针于穴，以香白芷作为圆饼，套针上，再以艾蒸之。”张仲景是南阳人，与楚临近，故提及温针之法。太阳病不解， 用温针，估计是没有办法的办法。

原文：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）

酒客病是长期饮酒引起的疾病，酒助热湿，体内湿热者不能服桂枝汤，因为桂枝汤内有大枣、甘草两味甘药，甘味助湿。关于这一问题，注家有两种意见，一种是酒客病人患了太阳中风也不能用桂枝汤，因为体内有湿热，甘味药助湿生热，即使用桂枝汤也得把甘草、大枣去掉，加上葛花等解酒药。另一种认为酒客病在证候上类似桂枝汤证，也会出现发热、恶风、干呕，但病因病机各异，仲景在这里告诉大家，不可与桂枝汤，用桂枝汤会导致呕吐，这也是桂枝汤承前一条的又一禁忌证。