厚朴麻黄汤治疗风寒感冒
【接诊情景】
祖某，男，84岁。
主诉：心慌胸闷气喘2年余，加重1个月。
病史简述：患者有糖尿病史8年，高血压病史2年余。
2015年春天，因感冒加之外出讲学说话过多而疲劳过度，出现胸闷心慌气喘，呼吸困难，不能平卧，下肢水肿等症状，在某三甲医院诊为“扩张型心肌病、心力衰竭、肺栓塞”。住院治疗近1个月，症状有所减轻，但出院后仍然心慌胸闷气喘。
2015年7月，在某医院查CT示：胸腔积液。近1月来症状加重，心慌气喘，呼吸困难，动辄加重，全身水肿，头面部特别是眼睑水肿较重，口角流涎，日常生活不能自理，又去多家医院治疗无明显疗效。因此对西医治疗失去信心，服过100多剂中药，最大一剂30多味药，也没有缓解症状。
刻诊：心慌胸闷气喘，呼吸困难，动辄加重，不能平卧，上一层楼就加重，怕冷恶风，吸入冷空气后症状亦加重，乏力，倦怠，全身水肿，面色㿠白虚肿，眼睑尤甚，双踝部凹陷性水肿，咳嗽，有少量白色黏痰，不欲饮食，胃胀满，食后尤甚，无反酸，无胸痛，无头晕头痛身痛，出汗正常，腰酸沉。口不苦不渴，无咽干，口干，眠可，大便可，小便稍频，尿不净感。舌紫暗，唇紫，舌体胖大边有齿痕，舌苔前部薄白微黄水滑，中部光剥，后部雪白滑腻，脉迟（56次/分）大无力，左寸浮关弦尺沉，右寸关弦尺沉弱。
近期某医院检查的部分结果：动态心电图示：①窦性心律及窦性心律不齐。②二度房室传导阻滞。③偶发室性早搏，成对室早，加速室性逸博。④明显心动过缓700阵，最慢心率40次/分，部分为Ⅱ度房室传导阻滞，房室呈2∶1传导。⑤长R-R19764次，最长间期1.68s（二度Ⅰ型房室传导阻滞及二度Ⅱ型房室传导阻滞，房室呈2∶1传导。⑥ST-T改变（V3、V4、V5部分ST下移0.05～1mV伴T波低平或倒置）。⑦心率变异性基本正常。血生化检验：B型脑钠肽1776pg/mmol。血压：165/85mmHg。
六经辨证：太阴少阴合病，兼夹阳明微热。病机：真阳亏虚，胃虚寒，胃津伤，溢饮，下焦水饮，上焦微热。
核心病机：真阳虚衰而水泛饮逆。
治法：扶阳散寒，温中化饮降逆，养胃气津液。
方药：真武汤、四逆汤合桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加黄芪。
【处方】
制附子15g，干姜30g，茯苓30g，生白术15g，炙甘草15g，企边桂5g，桂枝10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生磁石30g，生黄芪30g，大枣10g（切开），生姜15g（自备，切片）。10剂，日1剂，水煎分2次服。
嘱：忌辛辣刺激油腻饮食。
【辨析思路与答疑解惑】
〔学生A〕老师，这位患者病情复杂，辨证应该从哪儿入手呢？
〔老师〕我们从六经来辨吧。
心慌胸闷气喘，呼吸困难，动辄加重，不能平卧，上一层楼就加重，身困乏力，全身水肿，面色㿠白虚肿，眼睑尤甚，双踝部凹陷性水肿，咳嗽，有少量白色黏痰，舌体胖大，舌苔前部薄白微黄水滑，中部光剥，后部雪白滑腻，脉大无力，左关弦尺沉，右寸关弦尺沉弱，辨为太阴病，中焦胃虚停饮，水饮上逆。
怕冷恶风，全身水肿，面色㿠白虚肿，眼睑尤甚，双踝部凹陷性水肿，小便稍频，尿不净感，舌苔水滑，脉弦沉，辨为少阴病，表虚寒，水饮溢于肌表，下焦水饮。
全身水肿，身困乏力倦怠，怕冷恶风，腰酸沉，脉大无力，尺沉弱，辨为少阴病，真阳虚衰，水饮泛溢，津虚血少不养。
不欲饮食，胃胀，食后尤甚，舌体胖大边有齿痕，中部光剥，脉弦，辨为太阴病，中焦胃虚（胃虚寒，胃津伤），中焦气机阻滞。
舌暗红，舌苔前部微黄，口干，辨为阳明病微热伤津。
患者寒热错杂，虚实夹杂但主要是寒证为主，真阳虚，机能沉衰。
六经辨证为太阴少阴合病，兼夹阳明微热。
病机为真阳亏虚，胃虚寒，胃津伤，溢饮，下焦水饮，上焦微热。
核心病机：真阳虚衰而水泛饮逆。目前患者胸闷气喘心慌的原因是心源性水肿，水饮上逆。
核心病机的关键是真阳虚衰而导致的水泛全身，而且水饮上逆，治疗就应该主要针对着这个核心病机的靶心来用方。
治法：扶阳散寒，温中化饮降逆，养胃气津液。
方子就用真武汤、四逆汤合桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加黄芪。
〔学生B〕老师，能跟我们讲讲用方思路吗？
〔老师〕好吧。
这位患者目前所苦的病机就是真阳虚衰而水气凌心，用方也要从这个核心病机来切入。
关于水气与水湿痰饮
这个水气的概念，为便于理解，我将其含义分为广义和狭义两种。
广义的水气，包括水湿、痰饮和水毒等。
《素问·评热病论》里说：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”
关于“水气”，胡希恕先生也称为“水毒”，说“水毒大多由于肾功能障碍而使液体废物蓄积的结果”（冯世纶主编《胡希恕讲伤寒杂病论》）。
也就是说上焦失于通调，中焦虚寒失于转输或不制，下焦真阳亏虚、失于气化而致体内水液潴留，或（和）泛溢肌肤为主要特征的一类疾病证，包括风水、皮水、正水、石水等。
狭义的水气就是指痰饮，是津液代谢失常，水液停聚于身体某一局部的病变，其概念首见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇。
日本汉方医家丹波元坚在《杂病广要》中考证痰饮为“淡饮”，说：“痰古作淡，淡、澹通，澹水动也，故水走肠间，名为淡饮。今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是也”。
“淡饮”这个病理概念是比较准确的，是比较能反映痰饮的性寒、清稀及沥沥有声、流荡激扬、无处不到，走窜上逆的特性的。
大家脑子里有这个概念就行，我们还是沿袭宋代以后及几十年教科书约定俗成的说法，还叫“痰饮”。
即中焦胃虚寒而水饮不能化气生津，水饮内生、内停，胃虚不制，水饮流居于肠胃之间，水气逆乱，为痰饮；
水饮阻滞于中焦、胁下，为悬饮；
水饮泛溢困束于四肢肌表，为溢饮；
最重要的是支饮，涵盖了痰饮、悬饮和溢饮的基本特点，是四饮之总括，表里都有水气停留阻滞。
总的来说，水饮痰湿，同出一源，水、饮、痰是有形之邪，湿是水、饮、痰邪弥漫侵害机体表里的湿浊之气，是有形之邪。
多以腹胀满，大便溏泄，肢体沉重酸困，头重如裹等症状为主要表现。
2022-11-08
二诊（11月17日，微信回访患者服药后的情况）：患者亲属回复：已经吃完7剂，肿基本已消，手脚也不冰凉。现在小腿的内侧按下去还是稍微有点肿，现在的腿比之前细一圈，之前的腿按着特别硬，现在硬的状况没有了，腰带瘦了两个扣。如果吸冷空气，或者上台阶还是腹胀气短。
我回复：上次开的药吃完后，继服下方：
炮附子15g，干姜20g，茯苓30g，生白术20g，红参10g，炙甘草15g，企边桂5g，桂枝10g，赤芍15g，生龙骨、生牡蛎各30g，生磁石30g，生黃芪30g，砂仁6g（后下），大枣6枚（切开），生姜10g（切片）。
5剂，日1剂，分2～3次服。如果疗效可，服完后再服5剂。忌生冷油膩辛辣刺激食物。晚上10点左右就要休息，忌熬夜。
这次煎法与上次一样，先浸泡一个小时，先用大火烧开后立即改小火，从大火烧开改小火后开始计时，一定要煎一个半小时或以上。
方子里的红参抓药时要求药店另包，每剂药的10g红参片另用一小锅加水煎浓汁兑入煎好的药汁内一起服用。
三诊（11月30日）：患者亲属微信咨询：大夫，今天我老爸中午睡醒起来觉得头晕，恶心，现在恶心的症状没有了，还是头晕。
我刚刚给他测了一下心跳最低是每分钟35次，最高（每分钟）54次。又量了一下血压，高压175mmHg，低压70mmHg。不知道这是什么情况？我有点担心。
我回复：这个心率比较危险，他这是由于心率过慢，心源性脑缺血引起的头晕，还易引起心脏严重事件，应立即去医院检查。
患者亲属：心脏近半年一直都这样，偶尔好的时候也到过每分钟57次。我老爸不信西医，只信中医，不想去医院。
我回复：心率过慢，危险性比较大，你要密切观察，一旦有异常就马上去医院。
患者家属：现在他身上一点水都没有了，一点都不肿。血压高是否因肾有毛病引起？现在药一吃完，您看接下来是调整还是继续吃此方？
现在腹部躺着很软，一起来还是有点硬，您上次说是胃气虚，您看是否加药啊？
我回复：继续服用我11月17日开的方子7剂。
四诊上方服后，精神转佳，说话声音比前洪亮，心慌胸闷气喘及水肿等症状明显减轻，血压已经正常，心率稳定在600次左右，认为从来还没有吃过这么有效的方子，身困乏力倦怠等症状也明显减轻，要求继续服药巩固疗效。
〔学生A〕老师，中药治疗这么重的病疗效还真是不错呀，还换方子吗？
〔老师〕从这次的复诊来看，我们为患者所辨病机是准确的，初诊开的主方是有明显疗效的，效不更主方，在原方基础上微调一下药量就行了。
方药：真武汤、四逆汤合桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加味。
【处方】
制附子20g，茯苓30g，生白术20g，赤芍20g，干姜20g，桂枝10g，企边桂10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生磁石30g，炙甘草15g，砂仁10g（后下），生晒参片10g，大枣15g（切开），生姜15g（切片）。
20剂，日1剂，水煎分2次服。
忌辛辣刺激油腻饮食。
五诊大夫您好，您开的这个药方20剂已吃17剂，还剩下3剂。
现在老人家的身体情况是这样的：因为元旦这几天老人家讲课，连讲了5天，每次讲1小时左右，心跳保持在每分钟45次，是带着麦克风讲的。讲完之后气有点短，身体有点肿，按摩后会缓解一些。老人家说这个药方是有效的，是不是这几天讲话太多，所以出现这些现象？
老人家觉得最近身体有好转，所以就连续出去散步了三天，每次都在50分钟左右。大概有四公里左右。回来后觉得很疲乏，大腿有点酸胀，肿的迹象不是很明显，微肿。我回复：尽量避免长时间讲话，因为说话多也会耗气伤阳损津，要多休息。心脏有病不能过于疲惫，所以讲课、散步时间不能太长，今后要以休息静养为要。虽然说心脏病要动养，就是要一定的活动量来康复，但患者是心力衰竭，不能过劳而增加心脏负担，如散步也要在半小时以内，绝不能过度！
六诊：患者亲属给我发微信：大夫您好，跟您汇报一下。我爸今早空腹测血糖从之前的21.6mmol/L降到了6.7mmol/L，血压也降下来了，今天早上测的血压是155/80mmHg。
我回复：继服下方：黃芪40g，白人参10g，赤芍18g，生白术15g，干姜10g，肉桂6g，桂枝12g，炙甘草10g，炮附子15g，当归10g，茯苓20g，大枣6枚（切开），生姜15g（切片）。
7剂，日1剂，第一汁文火煎煮1小时，第二汁文火煎半小时，二汁兑一起分2～3次服。
避免疲劳过度，包括讲话。
扩张性心肌病所致的心力衰竭比较难治，进展快，变化多，西医治疗也很棘手，要有长期服中药的思想准备，只要对症能控制稳定病情就不错了，彻底治愈很难，因为久病又年高，能保持生活质量就达到目的了，不要期望值过高。你发来的心脏彩超，他的射血分数等指标，好转是比较明显的。
患者亲属：好的，大夫，我们看了这么多大夫，开的药方都不对症。只有您的药方我父亲吃完很对症，我们打心眼里感激您。