注：此文已发表于《家庭医生》2011年7月下半月刊（第14期），但愿对大众健康有所帮助，非商业用网络转载请加以注明，并附上链接。媒体刊载或商业应用请与本人联系或留言。谢谢！
看过自己的血脂化验单吗？上面的指标和数值，是不是让你很纠结？
看不懂很正常，因为有时就算是医生，也未必真看懂了……
幸福“脂”数
指导专家：陈国伟（中山大学第一附属医院心内科主教授、主任医师）
丁荣晶（北京大学人民医院心脏中心副主任医师）
赵水平（（中南大学湘雅二医院心内科教授、主任医师）
“真是莫名其妙！我血脂正常，医生让我吃降脂药。人家老邓血脂高，医生说他可以不吃药。”面对采访， 方先生大吐苦水。因激动而微微涨红的脸上，明显写着困惑和不满。
48岁的他，患高血压已十几年，2年前，还被确诊有糖尿病。最近，他到医院查了血糖和血脂。“我很认真地看过化验结果，比对了正常值，虽然我的血糖还太高，但我的血脂各项指标都是正常的。”方先生回忆起那天的情形，当医生让他控制好血糖的同时也要吃药降血脂时，他虽然疑惑，但“不好意思问”。第二天和朋友老邓见面，才知道自己被医生骗了。
“老邓跟我是在同一家医院检查的。他给我看了他的化验单，血脂超标。但医生跟他说不用吃药，吃得清淡些，多运动一下就行。”方先生说，自己原来看的医生，并没有让他吃降脂药。
“那你现在有按医嘱吃药吗？”笔者问。
“当然没吃！”方先生回答得很干脆，“这个医生乱开药，我要投诉他！”
…………
这到底是怎么回事？真的是医生乱开药了吗？
化验单背后的秘密
“不是医生开错药，而是病人看漏眼。”在陈国伟的病人里，像方先生这样，血脂“正常”却被要求进行药物调脂治疗的病人，已数不胜数。
陈国伟指出，不少病人都会对此感到困惑，原因是他们还不知道，在血脂治疗领域，单纯根据血脂化验结果，以同一个标准对所有人进行诊断 和治疗的“一刀切”模式已经过时了。
在过去，血脂异常的诊断只需看化验结果中，血脂各项指标（表1）是否超过附在化验栏目后的正常值（参考范围值）即可，病人自己也可以轻松地看着化验单“对号入座”。
表1
单位：mmol/L（毫摩尔/升）
项目
总胆固醇（TC）
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
甘油三酯(TG)
健康人理想标准
小于5.2
小于3.7
小于1.7
血脂异常
高于6.22
达到4.14
小于或等于1.04
达到2.26
指标及诊断
高胆固醇血症
低高密度脂蛋白胆固醇血症
高甘油三酯血症
注1：目前，我国不少医院化验单上把总胆固醇(TC)的正常值定在240mg／dl（毫克/分升，有的医院用mmol/L【毫摩尔/升】的单位，两者的换算关系为1mmol/L≈38.61mg/dl）
注2：血脂检查包括四项指标：总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)。
血脂异常是指上述任何一项血脂指标超出正常值（参考范围值），包括高胆固醇血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症和高甘油三酯血症以及三者混合型的高脂血症。与甘油三酯相比，胆固醇是冠心病更重要危险因素，因此通常学说血脂异常，主要指的是高胆固醇血症。
治疗血脂异常时，要降低的主要是TC、LDL-C和TG，而具有抗动脉硬化的HDL-C不仅不能降低，反而应设法升高，因此，降脂治疗这种讲法其实并不准确。称为调脂治疗更合适。
但是，近年来，这已发生了很大的变化。《中国成人血脂异常防治指南》（2007）指出，血脂是不是异常，要根据病人患心血管病的整体危险程度不同来判断。根据血脂水平和冠心病危险因素【包括年龄(男>45岁，女>55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发缺血性心血管病家族史（男<55岁，女<65岁）】，将病人分为低危、中危、高危和极高危四个层次（见链接）。
链接：血脂异常的危险分级
由于血脂的分层治疗比较复杂，不容易记住。对此，胡大一为大家制作成如下简化表：
危险分层
危险因素描述和判定
胆固醇控制目标（mmol/L）
总胆固醇
低密度脂蛋白胆固醇
低危
没有高血压且危险因素少于3个
低于6
低于4
中危
有高血压或自身存在3个以上危险因素
低于5
低于3
高危
有冠心病或冠心病等危症（如缺血性脑卒中或糖尿病）
低于4
低于2.6
极高危
有冠心病合并糖尿病或有急性冠脉综合征
低于3
低于2.07
注：一、所谓等危症，顾名思义，就是说两者发生心血管事件的危险性几乎是相同的。
冠心病等危症包括冠状动脉以外的动脉粥样硬化疾病，包括1、缺血性脑卒中、周围血管病、腹主动脉瘤；2糖尿病；3、高血压合并3个以上危险因素。
糖尿病病人患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2~4倍，无心肌梗死史的糖尿病病人，在未来8~10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死者再发心梗的危险。而患过心肌梗死的糖尿病病人，未来再发心梗的危险超过40%。
二、急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA）。
三、每一危险分层中的人都有对应的胆固醇的控制目标，当自己的血胆固醇没有达到目标时，即应开始进行调脂治疗。也就是说，胆固醇控制目标值即为该危险层对应的血脂异常诊断标准。
“为便于记忆，总胆固醇的目标值可以粗略概括为‘5、4、3’。”胡大一表示，总胆固醇达标，低密度脂蛋白胆固醇一般也能达标。
这四个不同层次的病人，血脂异常的诊断标准和治疗目标值是不同的，也就是要“分层”对待，而不是对所有人都贴上同一个标签。事实上，血脂化验单上所提供的所谓“正常值”（参考范围值），只适用于健康人群。
由于治疗血脂异常的最主要目的是防治冠心病，当心血管危险因素越多，发生心血管病的危险程度越大，就越要严格控制血脂的水平。对于没有心血管病的，危险因素越多，其血脂（胆固醇）水平应当降得越低。而对于已有冠心病或糖尿病病人，不论心血管危险因素有多少，其血脂（胆固醇）水平都应该更进一步降低。
因此，“如果只看化验单的表面就认为血脂‘正常’，就容易导致误诊和漏诊。”陈国伟强调，这种对血脂化验单的片面解读，是存在于广大民众中的一个误区，有必要予以澄清。
其实， “别说普通老百姓，不少医务人员也不知道分层治疗的理念，未能真正读懂血脂化验单。”赵水平坦言，大规模的临床调查显示，仍有很多医护人员对血脂异常的诊断和治疗还认识不够，不能很好地指导病人进行血脂控制。
医生尚且如此，普通百姓就更需要补课了。
分叉路上的选择
先前，人们认为，胆固醇越高，越需要降脂。也就是即根据胆固醇水平决定降脂治疗，该降到什么水平，胆固醇说了算。
而现在，却是根据危险程度来决定降脂方案，危险程度越高，LDL-C目标值就越低，调脂就越给力。
从原来的一个标准，变成了现在的分层治之，血脂异常病人就像走到了三岔路口。原本一路已不算好走，如今还分出几条小道，不少人便在不知不觉中迷了路。
那么，专家们为何要把调脂治疗弄得那么复杂呢？分层治疗，真的有必要吗？
“当然很必要。”丁荣晶肯定地说，“无论是病人还是医生，不仅需要理解降脂目标值，更重要的是要充分理解分层治疗和治疗达标的意义。”
她表示，血脂分层治疗，是有着充分的循证医学证据的。“基于循证医学针对不同危险人群确定血脂目标值，是我国指南制定和冠心病临床实践中遵循的基本原则。”
所谓“循证医学”，就是要求有证据的医学，换句话说，就是对于一个治疗方法，要有科学可靠的证据。
研究发现，心血管发病和死亡风险不同的病人，血胆固醇应该控制的水平不同。血胆固醇水平相同的高危病人和低危病人相比，心血管病风险要明显更大。而低危病人如果像高危病人一样，将血胆固醇水平进一步降低（即强化降脂治疗），并没有显著降低心血管疾病发病率和死亡率，却提高了发生药物不良反应的风险，同时增加了国家医疗支出。
也就是说，如果所有的人都按低危病人的标准进行治疗，对高危的病人而言实际上是治疗不足；而如果所有的人都按高危病人的标准进行强化降脂，对低危病人而言则是一种过度治疗。正如两个饭量不同的人一起吃饭，饭量大的少吃会饿，饭量小的多吃会撑，以任何一方的饭量为标准，显然都不合适。
因此，专家们才提出高胆固醇血症的分层治疗方案，量体裁衣，更有针对性地解决不同病人的血脂问题。“特别是明确心血管事件高危或极高危状态，对于临床实践简单识别病人的危险性非常方便和实用，对于指导调脂治疗具有重要意义。”丁荣晶说。
不同危险层，不同调脂方
这100多年来，人们与胆固醇的“战斗”也已绵延了许多回合一一从强调饮食控制、采用烟酸等药物治疗，到外科手术切除小肠，各种“武器”都轮番上阵，而近年来兴起的“他汀革命”，更是吹响了人们与胆固醇多年拉锯战的总攻号角。
总的来说，血脂异常的治疗方法，主要的是两方面：一是改变不良的生活方式，二是药物调脂。问题是，什么时候该进行生活方式治疗，什么时候需要药物治疗？
“这要根据‘危险分层’而定。”陈国伟说，“但无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。”
陈国伟表示，对于单纯的血脂轻度增高、没有其他冠心病危险因素的低危病人，可以通过饮食控制和戒烟、限酒、适量运动等方式使血脂恢复正常，若能持之以恒，其疗效可达到标准剂量他汀类药物治疗效果，这样就可以不吃药而治好病。
但对于高危和极高危人群，单凭上述生活方式改善，血脂水平常难以达标，在此基础上必须加用调脂药物治疗。
那么，这是否意味着，低危人士就一定不用吃调脂药呢？答案是否定的。
“血脂是会动态变化的，低危人群可因及时的生活方式调整而使血脂水平控制在良好状态，也可因不良生活方式而使血脂隐匿性攀升，超过一定限度，也同样要吃药。” 赵水平说，坚持3个月生活方式调整后，最好复查一下血脂，再根据结果进一步调整治疗方案。
根据《指南》，无论处于哪个危险分层的人，都有一个开始调脂治疗的标准值和一个开始使用药物调脂的标准值，过了线，就应该进行相应的调脂治疗。比如，对于危险分层中的轻危者，总胆固醇（TC）的值大于或等于6.99毫摩尔/升，低密度脂蛋白（LCL-C）的值大于或等于4.92时，即应开始药物调脂。
而中危病人，药物治疗起始值为总胆固醇（TC）值大于或等于6.22毫摩尔/升，低密度脂蛋白（LCL-C）的值大于或等于4.14，当胆固醇的值低于该水平时，只需进行生活方式的调整，如达到该水平以上，则应进行药物治疗。
另外，有少数人，比如遗传性高胆固醇血症的病人，往往血胆固醇比较高（可无其他冠心病危险因素而表现为单纯的高胆固醇血症），单靠生活方式是难以把胆固醇降下来的（胆固醇很大部分是身体自身合成的，并非来源于食物），药物治疗对他们来说，实属必要。
据统计，每500个人中大约有一个人患家族性高胆固醇血症。
“值得注意的是，家族性高胆固醇血症病人，往往更具隐秘性。”陈国伟提醒到。这是因为，这些人除了血胆固醇高外，其他方面可以很正常。陈教授还记得不久前的一个病例：
秦阿姨今年60岁，信仰佛教，长期吃素，荤腥不沾，体型偏瘦。她的母亲多年前即因心脏骤停而猝死，才活了40岁。不久前，秦阿姨因反复心前区绞痛入院，血脂检查结果为：TC9.5mmol/L，LDL-C4.8mmol/L，TG1.8mmol/L，HDL-C1.2mmol/L。为高胆固醇血症。
连秦阿姨本人都觉得奇怪，自己长期素食，从食物中摄入的胆固醇不多，怎么还会血脂高？
另外，一般人的印象是，只有胖子才血脂高，瘦人血脂应该不高，这其实是个误解。事实上，体型正常或较瘦的人血脂升高的并不少见。
“引起血脂升高的原因很多，包括遗传和多种环境因素，体重只是众多影响血脂高低的因素之一，但并无必然联系。”陈国伟说，无论吃素吃荤，高矮胖瘦，都不应对血脂掉以轻心。根据《指南》，20岁以上成年人，至少每5年应测一次空腹血脂；而有缺血性心血管病及高血压、糖尿病、肥胖等人群，则应每3个月至6个月测一次血脂。
链接：血脂异常，忌两头吃
丁荣晶说，目前，血脂异常病人的生活方式上存在着两种极端倾向。
高危病人缺乏忧患意识，饮食依旧毫无节制，问及原因，说得很“壮烈”：人这一生如果不吃饱吃好，活着还有什么意思。这种无视生命航道是否通畅、只求嘴上痛快的“美食至上主义者”，往往就是胆固醇最喜欢“暗算”的对象。
还有一些仅仅只有血脂的轻度增高、没有其他冠心病危险因素的低危病人，却紧张得什么也不敢吃，不吃鸡蛋，不吃油和肉，生怕“祸从口入”。
事实上，饮食控制血脂，并非要走极端路线。“食不过量，什么都吃，适可而止”才是最好的方式。血脂异常者可以参考以下表格：
吃什么
吃多少
肉、鱼、禽
每日3两左右，其中，鱼每周不少于2次
奶制品
无脂或1%低脂牛奶及其制品，至少每日半斤
蛋类
每周2~3个
水果
中等大小，每日1~2个
蔬菜
每日1斤左右
谷物、大米和大豆
每日4~6两，多选择全麦、豆类食物，少吃精制食品、油炸食品和糕点，低脂或水果类甜食只可偶尔吃
油脂
必要时，2~3克植物固醇（坚果类食物）
链接：血脂异常治疗的其他措施
其他调脂治疗措施有外科手术治疗、透析疗法和基因治疗等。外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。
透析疗法是一种通过血液体外转流而除去血中部分LDL的方法，能降低TC、.LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。这种措施降低LDL-C的作用也只能维持1周左右，故需每周重复1次。每次费用昂贵，且是有创性治疗，甚至可能同时移出血液中的某些有益成分。因此不适用于一般的血脂异常治疗，仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症病人。
高危者，下狠药？
如果不幸进入“高危”或“极高危”者行列，就只能与药物为伴了。
前面说过，与甘油三酯相比，胆固醇是冠心病更重要危险因素。形象地说，胆固醇是导致动脉粥样硬化的“主犯”，而甘油三酯不过是“从犯”，即便它把“酯”字写在脸上。
因此，应把降低胆固醇（确切地说，是总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇）水平作为冠心病调脂治疗的主旋律。
“调脂治疗冠心病的首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，降低LDL-C水平的首选药物是他汀。”这一理念已成为医学界的共识。
所谓的“他汀”，指的是被医学界称之为“血脂的革命”的他汀类的调脂药。一般以“伐他汀”结尾，如阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等。胡大一等专家指出，“他汀的出现，是医学界里程碑式的重要结果，相当于青霉素对肺炎的征服。”
这类药的作用机制，是抑制人体内与胆固醇合成相关的酶，从而达到降低低密度脂蛋白胆固醇的目的。
事实上，他汀还具有稳定动脉壁上的斑块作用，甚至有可能使动脉粥样硬化。因此，“确切地说，应该叫作调脂药，而不是降脂药。”丁荣晶说，已有研究证明，在使用他汀药6个月后，有10%的病人动脉硬化出现逆转，斑块体积缩小。
这样看来，用他汀药调脂，岂不就一劳永逸？还要别的药干嘛？
“再好的药，也不是完美的。”丁荣晶指出，虽然他汀具有这样重要作用，但对降脂药物的选择，还是要根据血脂异常的类别、和病人的危险程度以及用药后的反应而定。也就是说，至始至终必须坚持个体化和“分成治疗”。
“如果是胆固醇高，首选他汀类药物，如果是甘油三酯高为主，尤其是高于500mg/dl的，首选贝特类药物（如非诺贝特、苯扎贝特）或烟酸类药物（如烟酸缓释剂）。”丁荣晶指出，首选他汀治疗的说法，主要是针对冠心病病人、糖尿病病人和心血管高危病人，上述三类人群应首选他汀治疗。
“一般来说，调脂药物的疗效在4周左右就会显现出来。”丁荣晶说，“如果4周复查血脂仍未下降，病人应及时咨询心血管医生，决定如何进行下一步治疗。”
从前面的介绍我们知道，越是高危的病人，调脂目标越严格。因此，医生在开药时，往往需要出手“狠”一些。甚至一个药不行用两个，两个药不行同时用三个。俗话说凡药三分毒，这样用药法，很难不让人担心起药物的副作用。
对此，陈国伟对此深表理解，“很多病人都有这方面的担心。其实医生也很关注这个问题。”
事实上，对药物的副作用，医生关注的程度并不比病人更小多少。无论是临床工作中还是在全国甚至全世界的学术会议上，这方面的问题，从来都是专家们探讨的重点。
比较可行的解决方法，是在遵从医嘱规范用药的前提下，注意自己的用药反应和定期监测。
对此，《指南》明确提出：“在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和血肌酸激酶（CK）。”
“建议首次用药4-8周复查上述指标，之后3-6个月再复查上述指标，如未见异常或轻度升高但在允许范围内，改为每6-12个月复查1次。如肝功能指标超过正常上限3倍，肌酶升高晅过正常上限5倍，或出现肌肉酸痛、无力或触痛，应及时停药，并到医院就诊，听取专业医生的建议。”
“对老百姓来说，最主要的是听医生的话，规范用药而不随便擅自停药或换药，有不舒服及时就医。”陈国伟认为，调脂治疗是个大学问，应坚持个体化用药，个体化治疗。
链接：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降得越低越好？
在血脂治疗领域有一条著名的1:2规律：总胆固醇（TC）水平降低1%，冠心病的危险性减少2%。大量的循证医学研究表明，血液中TC和LDL-C低一些，动脉粥样硬化和冠心病的风险也会少一些。
但最新的研究表明，当LDL-C降到2.6mmol/L，尤其是降到2.0mmol/L以下，再进一步降低LDL-C，其心血管病风险获益不明显，甚至会增加脑出血的风险。故降胆固醇也有一定限度，在适当范围内，TC和LDL-C低一点好一些，但不等于越低越好。LDL-C降得低一点为好还是越低越好，尚待进一步研究证实。
在一般情况下，应按我国血脂异常危险分层制定的标准进行调脂治疗，不要擅自提高降TC和LDL-C幅度，并应注重个体化用药原则。
长期治疗，长期获益
“调脂是场持久战，时间是最好的武器。”林先生说，在确诊为冠心病、高胆固醇血症那天，医生这样告诉他。
在服用立普妥调脂治疗2个月后，林先生再次化验血脂。医生判断说治疗效果良好，嘱咐他继续用药。林先生有些疑惑：明明血脂不高了，还需要继续服用价格不菲的调脂药?他没管那么多，便自动停用他汀类药物。
在临床上，像林先生这样存在疑问而自行停药的病人不少，比如本文开头所说的方先生。据统计，有50％服药病人都会在半年后停药。
有的病人认为，血脂这东西看不见摸不着，吃上药也不会在短时间内看到立竿见影的治疗效果，所以认为不值得。
有的病人认为，平时那么忙，哪有时间精力吃药上医院，血脂又没大碍，以后再说。他们。
还有的病人如林先生，认为花钱买价格不菲的调脂药来控制“已经正常”的血脂，不值得。
他们，都是血脂治疗近视者，看得不远。
实际上，降脂药物与降压药物一样，都需要长期甚至终身用药。“一旦停药，血脂很快就会反弹。”丁荣晶说。
有些人马上说，反弹有什么，再吃药不就行了？其实不然。
“病人突然停用药物，不仅是血脂回升，更重要的是增加冠心病恶化急变，甚至发生心肌梗死的风险。”胡大一严肃地指出这个被大部分人忽略的问题。
“从经济角度看，长期调脂更是一本万利，是一项带有根本性的措施。”
通过2年以上的调脂治疗，可以明显降低心肌梗死或死亡等的危险，如果每天服用他汀类药物。可使心肌梗死、脑中风的发生率和死亡率大大下降，降低日后放支架、二次放支架和做外科搭桥手术的风险，由此节省的医疗费用很可观。
“降脂药物只有长期应用才能显示出效果，长期治疗，长期获益。”胡大一表示，对于心血管病人或高危病人来说，只要不出现不可耐受的或严重的不良反应。就不应该停药。
链接：他汀药停药后血脂反弹，是药物依赖吗？
他汀药一停，抑制作用消失，血脂可能就会慢慢恢复到原来的水平。但这不是药物作用的反弹。好多血脂高的病人，医生建议吃降脂药物的时候，都要问不吃药以后是不是又回到以前了？如果真是这样就不吃了，原因是害怕药物依赖。
“这是一种错误的理解。”丁荣晶指出，他汀类药物没有依赖性和成瘾性，不会因为停用而使身体不适应。关键是机体本身脂代谢存在异常，体内自身调整已不能代偿，需要长期服用调脂药来调整。
电影《当幸福来敲门》中有个片段：主人公破产后无处留宿，领着儿子，躲在地铁站那反锁了的卫生间里过夜。地铁站员工敲门时，孩子疲惫地睡在怀中，他用手捂住孩子的耳朵，用一只脚哨悄地顶住了门，泪水与身体在相伴流浪……
主人公坚持了下来，最后，幸福终于来敲他的门。调脂治疗，也需要坚持，坚持一步，是健康，是幸福。