【事故致因】HFACS模型各层级中因素的具体含义及内容归纳

1 HFACS(2000版本)中英文结构图

英文版本（论文首次提出原图，基于Reason的奶酪模型）

后续经过完善形成普遍版本如下

中文版本（现在流行的版本普遍使用）

2 定义

Human Factors Analysis and Classification System (HFACS)是由Scott Shappell博士和Doug Wiegmann博士开发的。这是一个广泛的人为错误框架，最初被美国空军用于调查和分析航空领域的人为因素。HFACS很大程度上基于James Reason的瑞士奶酪模型(Reason 1990)。HFACS框架提供了一个工具，以协助调查过程和目标培训和预防工作。调查人员能够系统地识别组织中导致事故的主动和潜在故障。HFACS的目标不是归咎责任;它是为了了解导致事故的潜在因果因素。

注：最初是用于航空，但是不限于航空

3 结构组成

依据：SHAPPELL S A, WIEGMANN D A. A human error approach to aviation accident analysis: the human factors analysis and classification system[M]. Aldershot: Ashgate Publishing, Ltd., 2012:56.

HFACS框架(上图)描述了四种故障级别的人为错误:

• 操作人员(如机组人员)的不安全行为;
• 不安全行为的前提条件;
• 监管不安全;以及
• 组织的影响

在HFACS的每个级别中，制定了因果分类，以确定发生的主动和潜在故障。理论上，每个级别至少会发生一次故障，导致不良事件。如果在任何时候导致不良事件，纠正其中一个故障，则会防止不良事件的发生。

In theory, at least one failure will occur at each level leading to an adverse event. If at any time leading up to the adverse event, one of the failures is corrected, the adverse event will be prevented.

4 各层级因素及内容

4.1 不安全行为

不安全行为级别分为两类：错误和违规。然后这两类又分为子类。错误是无意的行为，而违反是对规章制度的故意无视。

错误（Error）

• 基于技能的错误: 操作员在执行与程序、培训或熟练程度相关的常规、高度练习任务时发生的错误，并导致不安全情况(例如，未能优先注意、检查表错误、消极习惯)。
• 决策错误 : 当操作员的行为或行动按预期进行，但所选择的计划被证明不足以达到预期的最终状态并导致不安全情况时发生的错误(例如，超出能力，基于规则的错误，不适当的程序)。
• 感知错误 : 当操作员的感官输入退化（sensory input is degraded），并根据错误的信息做出决定时，会发生错误。

违规（Violations）

• 习惯性违例 : 操作者习惯性的违例行为，并为管理当局所容忍。
• 特殊违规 : 孤立的背离权威的违规行为，既不是典型的个人行为，也没有得到管理层的宽恕。

4.2 不安全行为的前提条件

不安全行为的先决条件级别分为三类:

• 环境因素
• 操作人员状况
• 人员因素

这三个类别又进一步细分为子类别。环境因素是指影响个人实践、条件和行为并导致人为错误或不安全情况的物理和技术因素。操作人员状态是指影响个人实践、状态或行为的不良心理状态、不良生理状态和身心限制因素，导致人为错误或不安全的情况。人员因素是指船员资源管理和个人准备因素，这些因素影响个人的做法、条件或行动，并导致人为错误或不安全情况。

环境因素（Environmental Factors）

• 物理环境:指既包括作业环境(如天气、海拔、地形)又包括周围环境(如热、振动、光照、毒素)的因素。
• 技术环境:指包括各种设计和自动化问题的因素，包括设备和控制的设计、显示/界面特性、检查表布局、任务因素和自动化。

操作人员状态（Condition of Operators）

• 不良心理状态:指包括影响工作表现的心理状况在内的因素(如压力、心理疲劳、动机)。
• 不良生理状态:指影响工作表现的医学或生理状况(如内科疾病、身体疲劳、缺氧)。
• 身体/精神限制:指操作员缺乏应对某种情况的身体或精神能力，这会影响工作表现(例如，视觉限制，反应时间不足)。

人员因素（Personnel Factors）

• 机组资源管理:包括沟通、协调、计划和团队合作问题。
• 个人准备:指的是为了在工作中表现最佳而需要进行的下班活动，如遵守机组人员休息要求、饮酒限制和其他下班要求

4.3 不安全监督

不安全监管等级分为四类。

• 监督不足:任何主管的角色都是为员工提供成功的机会，他们必须提供指导、培训、领导、监督或激励，以确保任务安全有效地完成。
• 计划不当操作:指在紧急情况下可以接受和不同的操作，但在正常操作中不可接受的操作(如风险管理、机组配对、操作节奏)。
• 未纠正已知问题:指主管知道缺陷，但允许其继续存在的情况(例如，报告不安全倾向，发起纠正措施，纠正安全隐患)。
• 监管违规:指监管人员故意无视现有规章制度的情况(如:规章制度的执行、授权不必要的危害、文件不充分)。

4.4 组织影响

组织影响等级分为三类。

• 资源管理:指对组织资产(如人力资源、资金/预算资源、设备/设施资源)的分配和维护进行的组织层面的决策。
• 组织气候:指组织内部的工作氛围(如结构、政策、文化)。
• 操作过程:指管理组织内日常活动(如操作、程序、监督)的组织决策和规则。

5 HFACS框架的使用

通过使用HFACS框架进行事故调查，组织能够识别导致事故发生的整个系统中的故障。HFACS还可以通过分析历史事件来主动使用，以识别人员绩效和系统缺陷的重复趋势。这两种方法都将使组织能够识别薄弱环节，并实施有针对性的、数据驱动的干预措施，最终降低事故和伤害率。

HFACS提供了一个结构来审查和分析历史事故和安全数据。通过分解人为因素对性能的影响，分析人员能够识别与不安全行为相关的潜在因素。HFACS框架还可以作为指导未来现场事故调查和开发更好的事故数据库的工具，这两者都将提高人为因素事故数据的整体质量和可访问性。一个组织内的共同趋势可以从不安全行为的心理根源的比较中得出，或者从组织内允许这些行为的潜在条件中得出。识别这些共同趋势有助于识别组织中需要干预的地方并确定其优先级。通过使用HFACS，组织可以识别历史上出现的危害，并实施程序来防止这些危害，从而提高人员绩效，降低事故和伤害率。美国海军经历的航空事故中，与人为性能问题有关的比例很高。使用HFACS框架，海军能够确定近三分之一的事故与常规违规有关。一旦确定了这一趋势，海军就能够实施干预措施，不仅减少了与违规相关的事故百分比，而且还能长期保持这种减少。

虽然HFACS框架的首次使用发生在它的发源地美国海军，但该系统已经扩展到各种行业和组织(例如采矿，建筑，铁路和医疗保健)。多年来，应用范围遍及民用和通用航空。美国联邦航空管理局(FAA)和美国国家航空航天局(nasa)等组织已经在探索使用HFACS作为现有系统的补充