成功救治重症脑干梗死合并急性冠脉综合征1例

患者王某，女，83岁，系沙河市人，主因“嗜睡、失语、吞咽困难9小时余。”以“急性脑干梗死”于2020-07-07 21:00收住沙河市中医院内科四病区。住院号079334。入院症见：嗜睡、时咳出少量粘痰、喘息、失语、吞咽困难、四肢无力、黑色大便。无呕吐、抽搐等症。吸氧后经皮血氧饱和度90%。既往脑梗死病史8年余；高血压病史多年，收缩压最高达190mmHg，口服降压药物治疗，血压控制不详；冠心病病史20余天；否认糖尿病、胃溃疡等病史；否认手术、外伤及输血史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认药物、食物过敏史。患者30余天前无明显诱因出现言语不利、进食呛咳、四肢无力，曾在沙河市某医院诊断为“脑梗死、肺炎”住院治疗，出院时症状有所减轻。10余天前言语不利、进食呛咳、四肢无力较前明显加重，无意识障碍，无二便失禁，无发热，在我科住院治疗，住院号：079065，病情平稳后出院。当时头颅CT：右枕叶脑梗塞，双侧基底节区腔隙性梗塞，动脉硬化性白质脑病，脑萎缩。

查体： T：36.8℃ P：86次/分 R：18次/分 BP：127/78mmHg 心肺腹（-）双下肢不肿。神经系统检查：嗜睡、失语，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，颈软无抵抗，左上肢肌力2级，右上肢肌力4级，右下肢肌力1级，左下肢肌力2级，肌张力差，双侧巴氏征（+）。辅助检查：心电图：1.窦性心律 2. V4-V6显著ST压低 。头颅CT：1.皮质下动脉硬化性脑病2.右枕叶脑梗塞，软化灶3.双侧基底节区及脑干区腔隙性梗塞4.脑萎缩。随机血糖 7.2mmol/L，电解质等正常。

中医诊断：中风-中脏腑

风痰瘀阻

西医诊断：1.脑干梗死

2.急性冠脉综合征

3.高血压病3级（极高危）

4.动脉硬化性脑病

5.上消化道出血？

患者家属拒绝留置胃管，予吸氧、甘油果糖氯化钠注射液静点控制脑水肿，注射用曲克芦丁静点抗血小板聚集，那屈肝素钙注射液抗凝，余保护胃黏膜、补充电解质等治疗。患者住院期间出现潮式呼吸、经皮血氧饱和度在73%-92%之间波动。2020-07-08，复查头颅CT：1.双侧基底节区及脑干区腔隙性梗塞2.右枕叶脑梗塞，软化灶3.动脉硬化性白质脑病4.脑萎缩。患者家属仍拒绝留置胃管等治疗，查：左寸浮关滑右脉沉取无力。予普通针刺日1次解表化痰温中。选穴：上濂泉、濂泉、双侧曲池、外关透内关、合谷、足三里、丰隆、公孙。手法：补泻兼施。同时用双头红外线灯照射双下肢穴位温补阳气。2020-07-09，予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、富马酸比索洛尔、硝酸异山梨酯片、卡托普利等研碎胃管注入口服。中医诊为太阳阳明太阴合病，予中药配方颗粒古今录验续命汤去麻黄易为荆芥加赤芍、茯苓，具体方药如下：荆芥6g 防风15g 苦杏仁10g 桂枝15g 赤芍15g 炙甘草10g 茯苓15g 干姜10g 石膏30g 人参10g 川芎10g，日1.5剂分3次开水冲胃管注入。

治疗约20天，经皮血氧饱和度较平稳，86%-95%之间波动，患者可睁开双眼，心功能明显好转。2020-08-02 患者神志清，精神一般，眠可，失语，吞咽困难，四肢无力，咳嗽咳痰较重，白粘痰，无恶心呕吐，无发热，进食少量流食，鼻饲管留置，二便正常。右寸浮滑右关弱，诊为太阴阳明合病，予中药配方颗粒苓甘五味姜辛夏仁汤加生石膏、桔梗、枇杷叶，具体方药如下：茯苓30g 甘草10g 五味子10g 干姜10g 细辛6g 苦杏仁12g 清半夏10g 石膏60g 桔梗10g 枇杷叶10g 日1.5剂分3次开水冲服胃管注入。

2020-8-12，患者病情平稳、咳嗽咳痰明显好转，留置胃管而出院，共住院36天。