29.伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤

29.伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草四两（炙，味甘平）　干姜二两（炮，味辛热）

右（口父）咀。以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药（四两） 甘草（四两炙） 水三升，煮一升五合，分温再服。

甘草（五钱） 大黄（酒浸，一两） 芒硝（九分） 水煎热服。

甘草（一两） 干姜（一两半） 附子（一枚）

上三味 咀，以水三升，煮取一升二合，温分再服。强者可与大附子一枚，干姜至三两。（《广济方》云∶若吐后吸吸少气及下而腹满者，加人参一两。）

刘渡舟

本条以实例说明伤寒夹虚误汗导致变证，及随症救治的方法；

阴阳气血俱虚的人复感外寒，阳不摄阴导致自汗出，小便数；阴血不足导致心神失养，心烦；表有寒邪，导致脉浮恶寒；阴血虚少，导致脚挛急。这种情况下，可以考虑用桂枝加附子汤，解表兼顾阳摄阴，但是医生误认为是太阳中风，用桂枝汤发汗，犯了虚虚的错误，使得病情更加复杂，只能随证治之了。

阴阳俱虚，阳不摄阴的主要矛盾在于阳虚，所以需要用甘草干姜汤以复其阳，厥愈足温后，脚挛急可以用芍药甘草汤解决；阴液不足，用甘草干姜汤以后，又伤阴液，胃中燥热导致谵语，则稍稍用调胃承气汤和胃。

如果本来阳气不足，又用麻黄汤或者烧针，导致伤阳重症，急用四逆汤。甘草干姜汤已经不能胜任了。这条对观其脉症，知犯何逆，随证治之起到一个示范作用。

甘草干姜汤的甘草量必须大于干姜，用了扶助脾胃之阳，同时对阴虚证有缓解作用。芍药甘草汤芍药甘草用量相等，对于血虚引起的足腿疼痛多有疗效。调胃承气汤既能调和胃气，又能通肠。四逆汤以附子为主，重在温少阴回阳救逆，常用语阳脱亡阳的急救。

胡希恕

一开始就说伤寒，但是反自汗出，说明亡津液了；小便数，大概是胃虚。伤寒本来无汗，但是津液大量亡失，津液内竭于里。由于津液丧失，不可发汗，反而用桂枝汤攻表，这是错误的。小便数的情况下，凡是应该发汗的病，绝不可以发汗。小便数可能是里极虚而津液不收，再发汗亡失津液，就是逆治。亡津液导致脚挛急，这个时候应该用芍药甘草汤。

用了桂枝汤以后，四肢逆冷，津液不能达到四末，血液津液不到达手脚，所以就凉，这时嗓子也干，烦躁吐逆，这是胃不和的表现。甘草干姜汤能够养津液，缓急迫，主要是恢复胃气；恢复了胃气才能够生津液。

如果吃了甘草干姜汤，厥愈，但是脚挛急还没有好，再用芍药甘草汤。芍药是治疗挛急的，拘急痛，能够起到养液的作用。

如果出现谵语，说明有热了，胃不和不是主要的，仍然是虚症，所以要稍稍用一点就可以了，因为谵语大便干是因为津液亡失太多导致的。

如果再一次发汗，再亡失津液，那么就要四肢厥逆了，虚极就从阳证转变成阴证了，就要用四逆汤治疗。甘草干姜汤温中健胃，这时虽然四肢厥逆，但是没有陷入阴证。甘草干姜汤也治疗小便数，遗尿等。芍药甘草汤又称为去杖汤，缓挛急的。

这个病的根源在小便数，本不应出汗，由于胃虚不能治水，结果小便频数。四逆汤加了附子，用来温下元，干姜偏重于治上，所以这两个药放在一起，上下无处不温。

刘志杰

伤寒有两种解释，一种是没有经过治疗就传变；一种是伤寒发汗后导致的状况，总之就是病情发生传变。这条小便数，是津液欲脱的征兆；桂枝加附子汤是由于表虚不固导致小便难，津液都在肌表。这里的小便数，是有了里虚寒，外有汗出，里有小便频数，津液无阳以化而亡失。脚挛急是津液亏虚导致的。这个可以直接用桂枝加附子汤。但是医生误判，用桂枝汤解表，就真的亡阳了。

烦躁是亡阳导致的，不能理解成阳明的烦躁；吐逆是内寒水饮乘虚上冲，表证也没有消失。用甘草干姜汤注重温里养津液，抓住了关键症状：阳虚。医生如果还用汗法去发汗，就搞得内外俱虚而亡阳了，这时只能用四逆汤了。

脚挛急，就用芍药甘草汤解决，必须要有甘草，芍药的效果才好，使用条件有三个：1、有实邪，是血分病；2、有挛急急痛；3、有热像，寒像不可用。这里用芍药，应该是血脉不通畅了。

用调胃承气汤，是寒邪解除后，津液没有恢复，导致里实，这个里实不会太重，所以要少服。