关于理赔，我们需要知道什么？

一、什么是保险理赔？

是保险公司执行保险合同履行责任义务的具体行为。

是保险公司在保险标的发生风险事故后，对被保险人（受益人）提出的索赔请求进行处理的行为。

二、理赔方式，理赔结果

1.理赔方式

给付型

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补偿型

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2.理赔结果

全额理赔

通融（协商）理赔

拒赔

三、发生理赔时，保险公司内部流程

1.调查

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2.审核资料

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既往病史（案例分析）

（1）如果是意外受伤，提及是上下班路上受伤或者是被别人撞伤，那么社保医保一般不管，不过商业意外医疗管

（2）如果是驾驶机动车受伤，还要看看是否驾驶合法车辆，有没有合法有效驾驶证，合法的行驶证。是不是有做年检，等等各方面情况

（3）2012年一月份被医生确诊了乳腺癌，符合重大疾病的赔付标准。但是医生在给他写病历，询问他既往健康情况的时候，她也没有想清楚这个具体的时间，就随口说说两三年前就有乳腺方面的症状。那保险公司可能就会认为你在投保前期就有这方面症状，可能就会拒赔

重点提醒

1.一旦电子病历上传医疗系统，无法更改！！

2.回答医生问题需要谨慎，含糊不清可能影响后续理赔。

自己购买保险的时间以及保险生效的日期要记清楚。如果记不清一定要强调在保单生效后的时间点感觉不适。发生风险时，第一时间联系保险经纪人，做好前置化措施。

3.核定责任

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保险公司核定责任是根据合同约定来进行的。

等待期：为了预防道德风险。

等待期和隐藏等待期看清楚。医疗险等待期一般是30天，但是有一些疾病在保险条款里标注是120天

4.履行责任

四、理赔过程中常见问题

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合同保1年。过了就结束了，除非合同里面有提到的一个宽限期。然后在宽限期内续保，不会给你计算等待期。否则就相当于重新投保。

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等待期是为了防逆选择， 防骗保，不是防纯粹的风险

逆选择：指投保人所作的不利于保险人的合同选择。投保人在投保时往往从自身利益出发，作不利于保险人利益的合同选择，使其承担过大风险。