肾病综合征

肾病综合征( NS)的诊断标准是:大量的蛋白尿(＞3.5g/d)；低蛋白血症(血清白蛋白＜30g/ L)；水肿；高脂血症。前二者是诊断的必要条件。

病因

NS按照病因可以分为原发性和继发性两大类。原发性常见的病理改变有:1.微小病变型肾病2.系膜增生性肾小球肾炎3.局灶节段性肾小球硬化4.膜性肾病5.系膜毛细血管性肾小球肾炎；继发性常见的有:1.过敏性紫癜肾炎2.乙肝病毒相关性肾炎3.狼疮肾炎。

病理生理学

其一，大量蛋白尿。正常生理下，肾小球滤过膜具备分子屏障以及电荷屏障作用，这些屏障作用受损致使原尿中蛋白量增高，当增多量超过肾小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。(特点:小分子蛋白，分子量接近白蛋白。病因:在屏障受损基础上，增加肾小球内压力以及导致高灌注、高滤过的因素，比如，高血压、高蛋白饮食、大量输注血浆蛋白等。)

其二，低蛋白血症。大量的白蛋白丢失导致肝脏代偿性合成白蛋白增加，同时近端肾小管摄取滤过蛋白过多，使得肾小管分解蛋白增加，当肝脏合成白蛋白增加不足以抵消其丢失，则出现低蛋白血症。此外，病者因胃肠道黏膜水肿而出现食欲下降，蛋白摄取不足，从而加重这种状况。长期下来，出现营养不良和生长发育迟缓。另外，除白蛋白减少，血浆中的某些免疫球蛋白(如IgG)和补体成分、抗凝以及纤溶因子、金属结合蛋白以及内分泌激素结合蛋白等也可减少，从而表现为甲减，易发生感染、高凝状态、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

其三，水肿。低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压降低，使水分从血管腔进入组织液，是引起肾病综合征水肿的主要病因。

其四，高脂血症。病人表现为高胆固醇血症和(或)高甘油三酯血症，并可伴有低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)以及脂蛋白a(LP(a))增高，高密度脂蛋白( HDL)正常或者降低。由于肝脏脂蛋白合成增加和外周利用及分解减少导致。

症状及体征

主要包括厌食、不适、高浓度蛋白导致的泡沫尿。

体液潴留可引起:

呼吸困难(胸水或喉头水肿)；关节痛(关节积液)；腹部疼痛(腹水或在儿童肠系膜水肿)

可出现相应体征，包括外周水肿和腹水，水肿可掩盖肢体消瘦并在指甲床上形成平行的白线( Muehrcke线)。其他可归类肾病综合征的并发症。

并发症

感染

感染与蛋白质营养不良(胃肠道黏膜水肿导致食欲下降，从而导致)、免疫功能紊乱(肾小球滤过膜滤过功能导致的免疫蛋白滤过)和应用糖皮质激素治疗有关。常见部位为呼吸道、泌尿道以及皮肤。是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因。

血栓和栓塞

由于血液浓缩(低蛋白血症导致的水分进入组织间隙，(这同时导致水肿)和有效血容量减少)以及高脂血症造成血液粘稠度增加。此外，抗凝以及纤溶因子的损失和肝脏代偿性合成蛋白增加，引起了机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；加之肾病综合征时血小板的过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。其以肾静脉血栓最为常见，此外，肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管以及脑血管血栓和栓塞并不少见，是导致肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。

急性肾损伤

由于有效血容量不足而导致肾血流量下降，可以诱发肾前性氮质血症，可通过扩容、利尿后恢复。少数病例出现急性肾损伤，以微小病变型肾病者居多，表现为少尿甚至无尿，扩容利尿无效。

蛋白质及脂肪代谢紊乱

长期低蛋白血症导致营养不良、小儿发育迟缓；免疫球蛋白减少导致机体免疫能力下降，易导致感染；金属结合蛋白丢失使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏；内分泌激素结合蛋白缺乏导致内分泌紊乱(低T3综合征等)；药物结合蛋白不足导致某些药物疗效不佳。高脂血症导致血液粘稠度增加，促进了血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾病的慢性发展。

诊断与鉴别诊断

诊断包括三方面:1.明确是否为肾病综合征2.确认病因:必须首先排除继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好进行肾活检，做出病理诊断3.判定有无并发症。

需要鉴别诊断的主要包括以下疾病:

乙肝病毒相关性肾炎:多见于儿童和青少年，临床主要表现为蛋白尿或肾病综合征，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。主要诊断依据包括:1.血清乙型肝炎病毒抗原阳性2.有肾小球肾炎临床表现，并排除其他继发性肾小球肾炎3肾活检组织中找到乙肝病毒抗原。我国为乙肝高发区，对有乙肝病人，尤其是儿童及青少年蛋白尿或肾病综合征病人，尤其是膜性肾病，应当认真鉴别和排除。

狼疮肾炎:以育龄期女性多见，常有发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现，血清抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗SM抗体阳性，补体C3下降，肾活检免疫病理呈"满堂亮"。

过敏性紫癜肾炎:好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，常伴关节痛、腹痛以及黑便，多在皮疹出现后1-4周出现血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于诊断。

糖尿病肾病:好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的病人。糖尿病病史有助于诊断。

肾淀粉样变性:好发于中老年，是全身多器官受累的一部分。原发性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤和神经；继发性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝、脾等器官。

骨髓瘤性肾病:好发于中老年，男性多见，病人可有多发性骨髓瘤特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生(占有核细胞15%以上，并伴有质的改变。)

治疗

一般治疗

注意休息，预防感染，避免到公共场合。病情稳定者应当适当活动，预防静脉血栓的形成。

给予正常量0.8-1.0g/(kg.d)的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食。

保证充足热量，每日不低于126-147kJ/kg(30-35kcal/kg)。

不主张高蛋白饮食。

水肿时应低盐(＜3g/d)饮食。为减轻高脂血症，应少进食富含饱和脂肪酸的饮食，多吃富含不饱和脂肪酸的饮食。

对症治疗

1.利尿消肿

2.减少蛋白尿

免疫抑制治疗

1.糖皮质激素

2.细胞毒药物

这类药物用于"激素依赖型"或"激素抵抗型"的病人，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选药物或单独治疗用药。

3.钙调神经蛋白抑制剂

4.吗替麦考酚酯

并发症防治

感染:通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则不但达不到预防目的，还可能诱发真菌二重感染。一旦发现感染，应当及时选择用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶的应尽快去除。严重感染者应当考虑减少或停止激素治疗，但需要视病人情况而定。

血栓及栓塞并发症:一般当血浆白蛋白低于20g/L时。提示存在高凝状态，应立即进行预防性抗凝治疗。可给予肝素钠1875-3750U皮下注射，每6h一次；或采用低分子量肝素4000-5000U皮下注射，每日一到两次，维持试管法凝血时间于正常一倍等。对已经发生血栓、栓塞者应早给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药物一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓药物应用应避免过量导致出血。

急性肾损伤:肾病综合征并发急性肾损伤处理不当可危及病人生命，如及时给与正确处理，大多数病人有望恢复。可采取以下措施1.袢利尿剂2.血液透析3.原发病治疗4.碱化尿液。

蛋白质及脂代谢紊乱:无法完全纠正，只能采用控制饮食和药物治疗来控制、减轻其影响。

预后

影响肾病综合征预后的因素主要有:1.病理类型:微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎预后较好，系膜毛细血管性肾炎、FSGS及重度系膜增生性肾小球肾炎预后较差。早期膜性肾病也有一定缓解率，晚期则难以缓解。2.临床表现:大量蛋白尿、严重高血压及肾功能损害者预后较差。3.激素治疗效果:激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后差。4.并发症:反复感染导致肾病综合征经常复发者预后差。