《中国心力衰竭诊断和治疗指南2019》解读

慈母王代娣在安宁疗护中离世

家母王代娣，女，76岁，高血压病史近40年。早期服用各种降压药物，效果不太理想，且副作用明显，故遵医性不强。

2003年（非典期间），突发脑出血合并脑梗塞，出现失语症状。经三级甲等医院检查，入住神经内科治疗后逐渐好转。出院后坚持口服施慧达、依那普利、速尿等片剂，血压基本维持在正常水平。大约半年后出现癫痫症状，经门诊诊断确定为脑出血后遗症，进行口服药物对症治疗，控制效果良好。

2017年开始出现轻度浮肿，颜面、眼睑、脚踝等部位，考虑为药物副作用。请教省级心血管专家进行综合评估患者病情，更换降压药物，病情基本稳定下来。发展虽然缓慢，但是仍在持续。

2018年8月，患者不能平卧、咳嗽、双下肢严重浮肿影响了活动。于是，坐轮椅推送入住太原市和平医院内科病房进行治疗。常规给予强心、利尿、扩血管等药物，辅助鼻导管吸氧等措施。由于常年鼻衄所致贫血，口服琥珀酸亚铁、甲钴胺等药物予以纠正。

2018年8月9日至8月18日住院十天后出院，水肿基本消失。出院医嘱增加了利尿剂用量，未提及抗癫痫药物，故家属不再给患者服用丙戊酸镁片。家中购置制氧机，每天一小时吸氧。

2018年10月双下肢水肿再次出现，口服药物效果已不明显。经专家指示给予静脉滴注5%葡萄糖注射液100毫升、呋塞米注射液40毫克、氨茶碱注射液0.25克，五天后症状解除。之后每隔40天左右，输液七到十天一个周期，且速尿剂量逐渐加大，由40毫克到60毫克再到80毫克。冬季时咳嗽咳痰严重，加入沐舒坦注射液，帮助化痰排痰，天气转暖后好转。2018年12月在确定心率不慢的前提下。增加地高辛0.125毫克，每日一次口服。其余时间用利尿片剂维持并且逐级改用效力较大的。药物由呋塞米改为托拉塞米再改为布美他尼。

近一年以来，患者的总体状况是：精神尚可，食欲良好，在家庭氛围中有家人的陪伴与照顾，心情十分放松。用药后症状减轻，但是用药间隔时间越来越短，浮肿位置逐渐上移至骶部、臀部，甚至腰部和前臂。

2019年7月14日开始新一轮输液，第三天输完还看不到效果。第四天上午输完后出现反应迟钝，结果吃午饭时出现口角、眼角、右手指抽搐，赶紧掏出嘴里残余的食物，嘱身边有人保护，防止跌倒。请教神经外科和急诊科医生，一致答复：肌肉注射安定，首次剂量为十毫克，两小时可以再用十毫克，24小时之内不得超过六十毫克。实际上抽搐持续四小时后，给予第二次肌注，患者逐渐安静，进入昏睡状态，随即发现二便失禁。夜间小发作一次，未注射安定，稍后好转。

第五天，无进食进水意识及吞咽反射，所有片剂药物无法服用，使用脂肪乳250ml补充能量。白天间断抽搐两到三次，程度较轻。为防止夜间发作，于17：10肌注安定一支。之后未再发作。

第六天，利尿效果一直很差，水肿程度仍未减轻。于是，将托拉塞米针20毫克入小壶，每日两次；使用氨基酸液补充能量。

第七天，上午发现体温偏高38.4℃，给予物理降温，温毛巾擦身，冰块置于双侧腘窝下。14:00测体温37.9°，逐渐趋于正常。尝试喂水，有吞咽动作。将丙戊酸镁一片研成粉末化在水里，前后用了大约一小时全部喂进去。

第八天，正常输液之外，西瓜汁80ml喂了进去，间断少量喂水。使用成人纸尿裤，出入量大致相等。

第九天，为了保护血管，达到长期输液的目的，一直选用的是手背及前臂血管，从未用过大血管。由于脂肪乳刺激血管不太顺畅，故用50ml注射器缓慢推注，速度相当于滴注，费时费力，12:30拔针。然后扶起拍背，预防坠积性肺炎，喂藜麦茶80ml左右。13:30发现呼吸异常，13:35心跳停止。两人合作行胸外心脏按压术和口对口人工呼吸，20分钟无效，停止操作。