腹主动脉瘤，放完支架就高枕无忧了？

        今年72岁的谢大爷，最近老说腰痛，需要借助助行器才能站立和行走，剧烈的疼痛严重影响睡眠，这样的症状反复发作有4个多月了。在这4个多月里，谢大爷辗转多家医院求医，因谢大爷年纪大基础疾病多，各医院为他积极地治疗肺炎、腰椎结核、调整心功能、血压及血糖等，但最终腰痛症状还是不见好转。后来，因CT检查提示谢大爷第二腰椎粉碎性骨折，不排除腰椎结核而收入南医三院（广东省骨科医院）脊柱骨科。经脊柱骨科专家们会诊，认为第二腰椎粉碎性骨折的形态学改变不能用结核解释，而CT同时发现的EVAR术后巨大腹主动脉瘤，瘤体比EVAR术前明显增大，直径达8.7厘米，随时有破裂风险（谢大爷曾于7个多月前接受过腹主动脉瘤支架植入术），立即请介入血管外科医生会诊。最后，谢大爷转至介入血管外科，该科主任周忠信带领医护团队为其进行了进一步的诊治，考虑第二腰椎病变为瘤体敲击导致的粉碎性骨折。

​•腹主动脉瘤非常凶险

        腹主动脉瘤非常凶险，被称为人体内的“不定时炸弹”。虽然动脉瘤不是真正的肿瘤，但其危害不亚于任何恶性肿瘤，一旦瘤体破裂大出血则九死一生。因此，一旦发现腹主动脉瘤，大家都会十分重视，立即就医积极接受治疗。而与传统的开腹手术相比，EVAR（腹主动脉瘤腔内修复术）术式具有微创、恢复快和住院时间短等诸多优点，逐渐成为腹主动脉瘤的首选术式。但随着EVAR的开展，一些特有的并发症也不断出现，其中，最具挑战性的就是内漏。然而，该领域的临床医生兴趣点大多集中在手术技巧方面，加上国人对术后复诊依从性低，大多患者以及家属很难遵医嘱随访，导致潜在的以内漏为主的并发症得不到及时的诊治。

        内漏是EVAR后特有的并发症，是指支架未能将病灶完全隔绝，因此血流仍然可以进入动脉瘤腔。内漏的发生率达15%-50%，可在EVAR术后任何时间发生，是最常见的并发症。由于内漏会导致瘤腔内压力持续增高、瘤体增大甚至破裂，而且它的长期存在可能意味着EVAR治疗的失败，应受到高度重视。

•治疗需要搞清楚内漏的分型

        那么，如果发生了内漏该怎么办？按病因学和解剖学来分，内漏可分为4型，处理方法是根据其类型来定的。I型内漏可通过球囊扩张、释放延伸移植物或裸支架来进行纠正；II型内漏处理的方法主要有经腔内或者经腰部入路栓塞；III型内漏由于瘤腔与全身血液有直接沟通，一经诊断应立即处理，可先考虑腔内治疗，通过增加延伸移植物覆盖缺损，这种内漏因瘤腔压力迅速再增加，所以比较危险，腔内治疗无效者应积极手术；IV型内漏，目前尚不多见，这型内漏一般有自限性，只要凝血功能良好，一般不需处理。周忠信组织手术团队为谢大爷进行了腹主动脉造影，检查确定谢大爷是Ⅰa型内漏，而且内漏破口在肾动脉平面的8点钟位置，原EVAR支架覆膜部分平肾动脉下缘，无补加上延支架的机会且开刀修复亦很困难。于是，以周忠信为首的介入血管外科团队精心大胆，予以超选该Ⅰa型内漏破口，以不同规格的普通弹簧圈予以渐进填塞，确保弹簧圈位置良好无逃逸。术后谢大爷腰痛症状消失，复查全腹CTA示弹簧圈位置良好、内漏消失、瘤体张力下降且血栓化明显。

•温馨提示：腹主动脉瘤要早发现早治疗

        腹主动脉瘤要早发现早治疗，而EVAR是治疗腹主动脉瘤的首选方法，有着不可替代的优势，但并不代表EVAR后就万事大吉，就可以高枕无忧了。腔内修复术后，患者的生活起居没有太多特别的讲究，基本可以跟以前一样，比如散步、坐车、游泳、骑车等，同时，可以继续适当进行锻炼。

        另外，需要强调的是，做了腔内修复术后，需要定期进行随访，定期评估移植物的通畅程度及位置。特别要注意的，由于内漏的不可预测性，术后密切的随访是非常必要的，也是内漏诊治的关键，内漏的有无也是评估术后瘤体是否被完全修复的重要指标，通常的随访时间为术后1月、6月、12月和今后的每一年，一般做CTA就可以知道腔内修复术的中远期疗效。