医院新手入门（一）--医保知识

医院医保

由于各个社会医疗保险机构的独立性和具体的职能划分，每个社保经办机构都拥有自己独立的网络结构体系和医疗保险网络系统，定点医院为了能够实现跟各个社保经办机构的单独通信必须实现相应的通信接口，以下都统一简称医疗保险接口。
网络通信只是医院和社保机构的基本通信模式，根据目前国内几种常见的数据交换模式，医疗保险接口主要划分为：DLL直接通信模式；DLL + 医院前置机通信模式；文件读写交换模式；数据库交换模式。

• DLL直接通信模式

HO系统通过调用社保局提供的DLL的输出的接口方法，直接通过网络把数据传给社保中心。

• DLL + 医院前置机通信模式
  

HO系统通过调用社保局提供的DLL的输出方法把数据传给医院端前置机，医院端前置机再通过网络传送数据到社保中心。

• 文件读写交换模式
  

HO系统通过调用社保局提供的DLL的输出方法把数据传给医院端前置机，医院端前置机再通过网络传送数据到社保中心。

• 数据库交换模式
  

社保前端系统再通过读取医院数据库把数据通过网络传给社保局。项目范例:如秦皇岛医疗保险。

• 获取医疗保险三大目录

医疗保险三大目录具体为：
1、 药品目录。2、诊疗目录或服务设施。 3、 疾病目录。

社会医疗保险基本数据

• 使用接口基本操作步骤

正式启用医疗保险接口前的基本操作步骤（准备工作）：

第一步：设置医疗保险机构。这是开发商在医院正式启用之前就会设置好的，包括保险机构名称，编码等信息。
第二步：下载保险收费目录、保险基础字典、保险疾病目录。人员信息对照和科室信息对照可以根据医院当地医保政策的需要与否选择性的设置。
第三步：保险偿付比例设置和保险参数设置。
第四步：保险收费项目对应。

医疗保险机构

医疗保险机构分为城镇职工医保、城镇居民医保、农村合作医疗、民政接口、工伤保险、铁路医保、离休医保、大学生医保等，但每个地区称呼有所不同。

功能：本模块设置好后，医保病人挂号、入院登记和结账调用本模块医保机构信息。每一个医保机构对应一个动态库，医保接口调用封装在该动态库中,本模块须用超级管理员登陆添加设置，普通用户没有权限进行修改。
打开保险机构模块，上下分为“保险机构”和“保险分中心（分管机构）”显示框。显示的保险机构是医院使用的保险机构。深圳市使用的是广东省深圳市社会医疗保险接口，在显示框中显示了保险机构的ID、编码、名称、单位编码、接口驱动、版本、社保开发商、接口说明以及接口的使用情况。

• 医保接口动态库工程文件的命名规则：

1、动态库命名以前缀HOSI开头，再加7位编码做后缀。前6位为行政区代码，最后1位用来定义接口性质(1、城镇职工医保 2、城镇居民医保 3、农村合作医疗4、民政接口 5、人寿接口 6、铁路医保 9、不可定性医保（不属于以上种类的医保接口，如：异地接口））

如：深圳医保HOSI4403001.Dll, HOSI为前缀， 后7位为具体编码， 前6位440300是深圳市行政区域代码，最后一位数字‘1’代表是城镇职工医保。

如：黑龙江省绥化市明水县HOSI2312253， HOSI为前缀， 紧跟HOSI后6位为明水县的行政区代码，最后一位数字‘3’代表为农村合作医疗接口。

保险收费目录

保险收费目录：即医疗保险机构提供的属于报销范围的保险收费项目，包括药品、诊疗项目。保险收费目录中主要提供这些收费项目在医保中心统一的编码、名称、规格、报销比例等信息。

即医疗保险参保人员使用药品和诊疗和服务设施发生的费用，超出目录范围的医疗保险基金不予支付，属于目录范围内的按以下原则支付，一是使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付；二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。

保险收费项目对应

保险收费项目对应即把医院使用目录编码与保险机构的编码对应起来。

目的：因为一般医院的收费目录有一套自己的编码，而这个编码和保险机构的收费目录编码是不一样的，如果直接用医院自己的编码上传保险机构的话，那保险机构就不能识别，就容易出错。所以要进行对码，把医院的目录编码与保险机构的编码对应起来，这样保险机构就能够把医院编码转换为中心编码，就能够对收费项目进行保险结算了。

当病人费用明细收费结算时上传到中心时，中心就可以跟椐编码对应信息算出病人报销费用、自费费用和偿付比例。对码后上传到保险中心进行审核，审核通过后，医院方在开出收费项目进行结算时才能对保险收费项目进行保险结算。

• 医保基础字典

医保基础字典的主要功能是：该字典包括了医疗保险模块所有最基本的资料选项和内容，医疗保险的基础资料都在这里设置。后面即可调用此字典里的资料。
医疗保险基础字典模块包括公共字典和扩展字典。

1、公共字典：包括医疗类别、赔付类型（费用等级）、偿付费别（保险比例类别）、保险费别、保险种类（险种类别）等信息。
（1）医疗类别：包括普通门诊、门诊、专家门诊、普通住院、生育住院和工伤住院等信息。根据医院具体情况新增设定。
（2）赔付类型：分为甲类、乙类、丙类、目录外。类型不同，赔付比例不同。
（3）偿付费别：分为西药费、中药费、检查费、检验费等。根据医院具体情况新增设定。
（4）保险费别：分为西药费、中药费、检查费、检验费等。根据医院具体情况新增设定。
（5）保险种类：包括基本医疗保险、生育医疗等。
2、扩展字典：包括医保剂型、医保清算方式、医保科室等信息。根据医院具体情况新增设定。

保险疾病目录

• 保险疾病目录：

各类疾病的分类和种类目录，并对各类疾病进行详细说明。
这一块和保险收费目录模块的操作时一样的。同样是能在保险机构下载基本目录的就直接下载，不提供下载的就按照保险机构发布的疾病目录一条一条的新增进去。
保险疾病不需要对码。只需在该目录下新增或导入后，在门诊挂号、门诊收费、住院登记和住院结帐根椐对应保险机构直接调出使用。

• 基本业务操作步骤

具体操作一般分为两类：第一类是有单独的医保客户端程序，这是和医院软件是分开的，在进行医保病人登记结算的时候，需要医保客户端程序和医院的程序配合使用。
第二类是医院软件和医保接口是做在一起的，只有一个程序。用这一个程序就可以对医保病人进行登记结算，不需要再在专门的医保程序上对病人数据进行导入导出。（本院使用的是第二种模式—医院软件和医保接口做在一起的）

医保结算对账

医保结算对账是一个月做一次，月底针对医院这一个月的医保病人与医保中心做好医保结算明细对账以及汇总（月报表）上交医保中心审核，确认医院费用明细和医保中心保持一致。做好这些工作后，医保中心才会把这个月医保病人总报销金额返还给医院。
由于各个地方医保政策不一样，月底对账流程也存在一定的差异。