松果体肿瘤

松果体肿瘤罕见，大多数在组织学上分为以下3类：生殖细胞肿瘤(GCT)、松果体实质细胞肿瘤(PPT)和胶质瘤,其他类型包括脑膜瘤、节细胞胶质瘤、室管膜瘤、脂肪瘤、三册性视网膜母细胞瘤。以下就较为常见的GCT和PPT做一个简单总结

1. 松果体GCT的诊治

1）分为单纯生殖细胞和非单纯生殖细胞

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2）单纯生殖细胞瘤患者的脑脊液和血清中一般缺乏AFP和β-hCG水平
3）排除腰穿禁忌，则应在颅内GCT分期时进行脑脊液细胞学检查。即使脊柱MRI未显示肿瘤侵犯的证据，脑脊液细胞学检查阳性的患者仍被视为存在转移性颅内GCT，并且治疗应包括全脑全脊髓照射(craniospinal irradiation, CSI)
4）生殖细胞瘤的治疗

• 对于局限性单纯生殖细胞瘤患者，目前的标准方案是全脑室照射21-24Gy，随后对肿瘤进行加量放疗，总剂量为40-45Gy。
• 一些研究表明，新辅助化疗(BEP)后实现完全缓解的局限性生殖细胞瘤患者，可进一步降低针对肿瘤和全脑室的放疗剂量，而不损害其极佳的无进展生存(PFS)。正在进行的儿童肿瘤协作组(COG)研究将前瞻性地确定，新辅助化疗后行肿瘤和全脑室的缩野放疗是否能维持极佳的历史结局。
• 虽然大多数生殖细胞瘤对化疗敏感，但单纯化疗方案的复发率过高
• CSI仅适用于通过MRI和/或脑脊液细胞学检查证实为多灶性生殖细胞瘤或转移性肿瘤的患者，或者化疗后无法达到完全缓解或部分缓解的肿瘤患者。

5）NGGCT的治疗

• 推荐在新辅助化疗后行CSI，而不是单纯放疗或单纯化疗。该方法治疗者的长期生存率达60%-70%，最近的COG研究显示，5年PFS超过80%。
• 最佳化疗方案尚未确定。现有数据表明，以铂类为基础的化疗方案有效: 依托泊苷+顺铂/卡铂+环磷酰胺
• 现有数据表明，放疗是初始治疗中的重要组成部分。目前的标准治疗是采用CSI联合肿瘤加量放疗，ACNS0122试验的极佳生存率表明了这一点。尽管后续ACNS1123试验的早期数据表明，绝大多数在新辅助化疗后达到完全缓解或部分缓解的局限性NGGCT患者，似乎仅通过全脑室放疗和肿瘤加量放疗即可治愈，但仍需进一步的数据成熟。因此，缩野放疗在局限性NGGCT患者中的作用仍存在争议。
• 对于化疗和放疗后仍有残余肿块的患者，应积极考虑二次探查手术。
• 应鼓励生殖细胞瘤患者和NGGCT患者尽量参与前瞻性临床试验。

2. 松果体实质细胞肿瘤(PPT)

诊断分类：2007年WHO中枢神经系统(central nervous system, CNS)肿瘤分类系统将PPT分成4组[16]：

●松果体细胞瘤(Ⅰ级)

●中分化PPT(Ⅱ级或Ⅲ级)

●松果体区乳头状瘤(papillary tumor of the pineal region, PTPR)(Ⅱ级或Ⅲ级)

●松果体母细胞瘤(Ⅳ级)

治疗

1）治疗概述 — 必须根据组织学亚型来治疗PPT。松果体细胞瘤的成功治疗需要手术联合或不联合放疗，而对松果体母细胞瘤疗效最好的方案是包括化疗的多学科治疗。
2）手术切除 — 一些病例系列研究报道，患者单纯手术可长期生存，即使是松果体母细胞瘤患者亦如此[28,34,71]。的确，松果体母细胞瘤肉眼下全切似乎与生存期延长相关[83]。对于有症状的复发性松果体细胞瘤患者，也应考虑手术切除病灶[73]。
3）放疗

• 术后辅助放疗：常推荐，并且局部控制呈剂量依赖性。1病例研究表明放疗剂量≥50Gy患者的局部复发比例低于放疗剂量较小的患者(分别为0/12 vs 6/7)。
• 全脑全脊髓照射(craniospinal irradiation, CSI)对肿瘤转移或潜在脑脊液播散(即所有非松果体细胞瘤性PPT)患者很重要。一研究纳入了135例组织学证实为松果体肿瘤及其他GCT的患者。接受CSI患者的柔脑膜肿瘤复发率显著低于未接受CSI者。松果体细胞瘤和非松果体细胞瘤性PPT患者的5年生存率分别为86%和49%[84]。
• 立体定向放射外科 — 对于松果体细胞瘤，立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery, SRS)正成为有用的替代疗法，不过经验有限[41,85,86]。SRS的照射野精确，对周围脑组织损伤极小，并且没有全身麻醉和开颅术的风险。(参见“颅脑立体定向放射外科”)。人们越来越多地使用SRS治疗松果体区肿瘤，作为常规治疗后的额外治疗，或者作为初始治疗。一项病例系列研究说明了这一点，该研究纳入49例松果体肿瘤患者，其中9例为PPT，他们都接受了SRS治疗[87]。PPT患者的5年和10年生存率分别为100%和67%。
• 间质内放射外科(interstitial radiosurgery, IRS)：另一项更近期的病例系列研究纳入18例PPT患者(8例松果体细胞瘤、10例恶性PPT)：这些患者采用立体定向引导下碘-125粒子植入来进行IRS(125I-IRS)，将其作为初始治疗或补救性治疗。在IRS后，松果体细胞瘤患者的总体5年和8年生存率分别为100%和86%，而高级别PPT患者的总体5年生存率为78%。随访MRI显示，72%的病例(13/18)完全缓解，28%的病例(5/18)部分缓解[88]。由于副作用发生率低，对于新发松果体细胞瘤，IRS可能发展成为一种具有吸引力的治疗方案，可以替代显微外科手术。对于恶性PPT，IRS可常规用于多学科治疗计划，作为常规放疗的补充[88]。
• 包含化疗的多学科治疗 — 尤松果体母细胞瘤：可采用类似[45,89-94]的化疗方案。对于非常年幼患儿的松果体母细胞瘤，主要担忧CSI会引起远期神经认知和发育副作用，所以已有人使用化疗来延迟放疗。然而，这种方法的治疗结果令人失望，最佳方案仍不确定，例如：最大型的病例系列研究中，25例松果体母细胞瘤患儿作为“儿童癌症组试验”的一部分接受治疗[93]。八合一多药化疗方案包括甲泼尼龙、长春新碱、洛莫司汀或卡莫司汀、丙卡巴肼、羟基脲、顺铂、阿糖胞苷和环磷酰胺，在第1日12小时内给予所有药物，婴儿仅接受该方案治疗，而另外17例患儿接受CSI，并随机分至长春新碱+洛莫司汀+泼尼松治疗组或八合一方案治疗组。所有婴儿在4个月内疾病发生进展，而接受CSI和化疗的年龄较大儿童中有61%在3年时仍无疾病进展。与三药方案相比，毒性更大的八合一化疗方案并未带来更好的结局[95]。一项儿科肿瘤组(Pediatric Oncology Group, POG)研究中，11例3岁以下松果体母细胞瘤患儿接受化疗(交替周期的长春新碱+环磷酰胺和顺铂+依托泊苷，治疗时间最长达23个月)以及延迟放疗[96]。仅有1例患儿在2个月的化疗后有部分缓解，所有患儿都死于疾病进展，大多在1年内死亡。德国HIT-SKK87和HIT-SKK92研究计划以及加拿大儿童脑肿瘤研究计划也支持，幕上PNET的初始治疗包含放疗是非常重要的[97,98]。为了改善总生存和无事件生存，并减少辐射暴露，正在研究更强化的化疗方案。例如，对于新诊断的松果体母细胞瘤患儿，采用领先(Head Start)方案治疗，该方案包括强化诱导化疗，随后以清髓性化疗和自体造血干细胞解救进行巩固[99]。5年无事件生存率和总生存率分别为39%和49%，非松果体幕上PNET患者的结局明显优于松果体PNET患者。诊断时转移、年龄及切除程度并非重要的预后因素。60%(12/20)的生存者存活且未暴露于放疗。一项初步研究对幕上PNET患者实施风险调适的CSI(对肉眼下肿瘤切除且无转移的患者采用23.4Gy的CSI，对残留病灶>1.5cm²和/或转移的患者采用36-39.6Gy的CSI)，并对原发部位加量放疗，总放射剂量为55.8Gy，然后采用基于环磷酰胺的剂量强化化疗。这种疗法获得了鼓舞人心的结果：标危和高危患者的5年无事件生存率分别为75%和60%[100]。多中心前瞻性HIT 2000试验治疗了11例4-21岁的松果体母细胞瘤患者[101]。局部剂量递增的术后超分割放疗加后续维持化疗切实可行，并且没有重大急性毒性，患者生存率相当于或优于其他大多数病例系列研究的结果。
  5）脑脊液引流 — 关于松果体肿瘤患者急性脑积水的治疗，目前仍不确定最佳外科策略。有症状的患者可能需接受脑脊液引流，即脑室腹腔(ventriculoperitoneal, VP)分流术或第三脑室造口术[78,79]，不过，减瘤手术也许能避免该操作。(参见上文‘初步处理方法’) 如果需要脑脊液引流，则可在活检的同时实施内镜下第三脑室造口术，并且该手术优于VP分流术，后者可能并发感染、分流故障、硬膜下血肿，偶尔还并发肿瘤播散[40,80-82]。(参见“脑脊液分流管和其他装置引起的感染”)

参考文献

松果体肿块 https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/pineal-gland-masses?search=%E6%9D%BE%E6%9E%9C%E4%BD%93&source=search_result&selectedTitle=1~24&usage_type=default&display_rank=1#H27
颅内生殖细胞肿瘤 https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/intracranial-germ-cell-tumors?topicRef=5192&source=see_link#H31