高建忠●读方用方笔记（二0五）临证谈苍耳子散升清降浊治鼻渊

苍耳子散升清降浊治鼻渊

其实，我们前面已经反复说到了。这是以鼻病为代表，那么耳病呢？口腔的病变呢？咽喉的病变呢？头窍的病变呢？其实，都存在这个问题。很多时候，我们需要升清降浊来治疗，而不是发表清里来治疗。

清代医家张秉成在《成方便读》里是这样说的，谈到苍耳子散说：“然此方总嫌其升散之药多，苦降之药少，不如用藿香叶净末，猪胆汁泛丸服之愈为妙也。”

张秉成在谈到苍耳子散的时候说这个苍耳子散治鼻渊，升散的药太多了，苦降的药太少了。他的这个认识是对的，迫使了很多医家在使用的时候，加用了苦降的药，那么，把这个偏性就扭过来了，只要一扭过来，在临床上就完美了。

但是《成方便读》里又提供了另一张方剂，用藿香和猪胆汁，这样使用好，藿香叶和猪胆汁合起来就是藿胆丸。

《医宗金鉴》里面有奇授藿香丸。我们现在折中成药藿胆丸里面是藿香，猪胆汁又加了苍耳子，加了帕尔敏，是改造型的复方了。但是原本的藿胆丸的组成就是这样组成的：藿香连枝叶八两。研细末，雄猪胆汁和丸，如梧桐子大。每服五钱，食后苍耳子汤下，或黄酒送下。

主治鼻渊：此证内因胆经之热，移于脑髓，外因风寒凝郁火邪而成。鼻窍中时流黄色浊涕，宜奇授藿香丸服之。

就是藿香和猪胆汁组成的丸剂。藿胆丸的服用很讲究，要用苍耳子煮水服下。现在的中成药藿胆丸就是藿香，猪胆汁，苍耳子，合了西药里的帕尔敏这样组成的复方。

胆汁是清胆热的，前面我们看到很多医家喜欢加黄芩，栀子。这两者是有差别的，在鼻渊里面有一部分是肺热，有一部分是胆热。如果是肺热，我们需要加清肺热的药。如果是胆热，我们需要加清胆热的药。根据临床辨证的结果去用。

但是，组方的格局，组方的大法就是这样的。于是，我们在临床上用的时候，就要思考，苍耳子散里面的四味主药：苍耳子，辛夷，白芷，薄荷。这四味药里面，苍耳子书上说有毒，确实是有小孩子喝了含有苍耳子的方剂，就会吐，于是就想到古人说的苍耳子有毒，所以，有医家认为把苍耳子炒了以后用，这样会安全一些。既然古人说苍耳子有毒，我们在用药的时候还是应该慎重一点。尽管古书上用苍耳子用得很广的，特别是在清窍的病变里，还有风湿病痛的痹病里面用得很多的。

既然苍耳子用起来有人感觉不舒服，那么，我们就不用苍耳子了，把苍耳子去掉，把藿胆丸里面的藿香借过来，藿香吃了不但胃不难受，藿香反而还有和胃的作用，于是，就把苍耳子去掉，把藿胆丸里的藿香借过来。

还有就是薄荷，以前煎药的时候，最大的毛病就是薄荷要后下，所以，在抓药的时候就把薄荷包在一边了，病人拿回去最后忘记把薄荷放下去了，说药吃完了怎么还有几副药。既然是忘了后下薄荷，就意味着这个方剂就偏了。还有一种情况，病人也知道要后下，当要后下的时候，发现药罐里的水没有多少了，这时候怎么办呢，是重新再加水进去煮呢还是怎么样。所以，这个后下药，会给病人带来很多的麻烦。

既然薄荷有这么麻烦，于是，也就把薄荷也不用了，那么不用薄荷，应该用什么药呢？后来，就用蔓荆子来代替薄荷。薄荷升散通窍，辛凉的，蔓荆子也是辛凉的，也有很好的升阳通窍的作用，于是就把苍耳子散的四味药变成了藿香，辛夷，白芷，蔓荆子，感觉这样变过来也挺好的。

苍耳子散里面有茶清，茶清是苦的，我们不用茶清，我们就选清肺的黄芩，清肝胆的龙胆草。如果这个热是肝胆热，我们就用龙胆草，如果这个热是肺热，我们就用黄芩。这样就组成了临床上常用的一张治疗鼻渊的方子，再随证加减，这样效果就会很好。

如果需要用苦寒药，我们用以黄芩，龙胆草为代表的苦寒药，如果我们不想用苦寒药，想把他变成甘寒药，或者例如小孩考虑口感的问题，我们可以选用五味消毒饮里面甘寒药。这样清升浊降，鼻子通了，黄涕没了。

如果考虑脾胃的时候，我们可以考虑固护脾胃，加点鸡内金，或者加点枳术丸等等，这样治疗鼻渊效果不错。