【基本介绍】
《薄世宁医学通识讲义》，中信出版集团2020年1月出版，16.8万字。
薄世宁，北京大学第三医院重症监护科副主任医师，2001年从业至今。
全书共七大主题，分别讲述了医学的基础共识、疾病的缘起、医疗活动的实质、需要重新认知的疾病、医学的重大里程碑、改变医学的大医生、医生的精进与病人的修炼。诚如本书书封面所说“一生需要上一次医学院”。希望这本书，能够成为我们每个人的医学院。
【撷取摘要】
1.
作者在“理解医学的前提”这一章，提出了医学的五大基础共识。
共识1－医学存在的终极理由：生命第一。具体有三层含义：一是活着。“先救命”这个原则要求医生必须突破各种不确定的限制，为病人争取生的各种可能。有时候甚至需要踏入禁区。二是让病人有尊严地活着。三是支持生命的意义。
共识2－疾病与生命同行。疾病是生命的一种常态，疾病与人终生相伴。学会与疾病共存，因为真正的健康，是包容疾病的。
共识3－医疗的本质是支持生命自我修复。所有的医疗行为只起到了支持的作用，最终治愈疾病的，还是病人的自我修复能力。自我修复，是人类战胜疾病的终极武器。医疗手段是自我修复的助攻手。
共识4－医学一直都具有科学性和人文性的双重性格。没有人文的科学是傲慢，没有科学的人文是滥情。医学就像个“倔强的老头”，它的慈爱藏在了冰冷的面具背后。
共识5－医患关系的实质是联盟。医生与患者不是利益对立的甲方乙方，而是联盟。医疗活动不是消费。中国外科学泰斗、普通外科专业的主要开拓者和创始人裘法祖先生打过一个比方：治疗就像过河。医生和病人都以彼岸为目标，由医生背着病人过河。但是在渡河的过程中，只能制定一个大概的路线和方向。是否会遇到暗流、波折，是否能顺利到达彼岸，何时到达，谁都不知道。首先，在治病过程中，不仅仅是医生，患者也是积极主动的，是有贡献的。如，1982年，61岁的巴尼·克拉克走上手术台接受了人工心脏植入手术。他说，“只愿医生经此获得的经验，在未来可以用于拯救他人。”其次，双方优势互补，共同决策，分担利益和风险。如，某产妇的丈夫是这样和医生沟通的，“我完全相信你。我只问你一句话，如果这是你的家人，你做还是不做？”作者说，作为医生，我最喜欢听病人说的一句话是：“我相信你，我们一起努力。”我也相信，病人家属最喜欢听医生说的一句话是：“如果这个病人是我的家人，那么我会选择……”
2.
作者说，世界卫生组织发布的《国际疾病分类》第11次修订本中共收录了26 000多条疾病名称。若每天了解一种，也至少需要71年。而他只想在原理层面帮我们建立对疾病的整体认知，让我们像站在高处看山脉、看水系一样掌握全局。
2.1 疾病：人类进化的遗产
1-基因的不完美。各种遗传病都与基因有关，比如血友病、地中海贫血。
2-器官的不完美。我们身上的所有器官，是进化为了人类的生存和延续而“精心打造”的利益和风险的共同体，而疾病就是妥协和折中必须付出的代价。
3-人体适应能力的不完美。细胞遇到糖分赶紧存储起来的行为，容易引起代谢性疾病（如糖尿病）
2.2 病因追溯：疾病认知的历史演化
通常把人体解剖学、生理学、病理学这三门基础学科的建立，看作现代医学诞生的标志。
2.3 病与症：不用治的“病”？
病和症状不是一回事。病是人体出问题了，但是症状却是人体的一种自我保护。如，发热可以调动人体的免疫系统，杀死细菌和病毒；创伤性大出血时出现的低血压，就是为了降低出血速度。
症状的作用可以总结成8个字：病在说话，人在防护。如，脑梗死通常会出现三个症状“120”：“1”是指一张脸左右不对称，口角歪斜；“2”的意思是将两只胳膊平举时，胳膊无力、下垂；“0”则指病人说话时口齿不清。若同时出现这三个症状，90%以上的可能患有脑梗死。
要从病入手治疗，对症状适度干预。症状是人体的智慧，不过度干预症状同样也是一种治疗。
2.4 代偿：疾病不是突然发生的，而是突然发现的
所谓代偿，就是代替、补偿。身体某些组织或者器官持续受损，已经没办法恢复原样，人体就会调动没有受损的部分，加快补充或者代替受损的部分完成工作。
代偿是慢性病发展过程中人体的妥协。应对所有的慢性病时，人体都会启动代偿机制。只有到了疾病晚期，代偿不动或者器官的需求超过代偿极限了，症状才会出现。
代偿带给我们的疾病防治启示：1-既然很多慢性病在早期没有症状，我们就要主动筛查。2-从源头上预防或者从中间环节阻断，可以有效防止慢性病的发展。3-巧妙地放大代偿机制。急性损伤靠修复，慢性和持续性的损伤就只能依靠代偿。
2.5 共生：认知疾病的新角度
人和体表、体内的常驻菌群是共生关系，即相爱相杀，互利互惠。细菌不仅可以帮助人类抵御其他有害菌的攻击，帮助人体合成实现生理功能必需的一些关键物质，还可以锻炼人体的免疫系统。
打破共生就会带来疾病。1-共生关系被打破，细菌发生“移位”就会带来疾病。如，引起口腔溃疡的白色念珠菌可以移位到大脑中，可能引起阿尔茨海默病的病理改变。2-其他致病微生物乘虚而入时也会带来疾病。3-细菌合成的化学物质出现异常时也会带来疾病。
如何保护共生关系？1-少用抗生素。健康的人不要经常性地使用含杀菌剂的任何洗液或者漱口水。2-别“过度干净”。3-多吃膳食纤维丰富的食物。4-少吃糖。糖不仅可以让人变胖，而且可以引起肠道菌群发生改变。
2.6 健康的底层逻辑：人体免疫
大部分疾病都与人体免疫相关。这可以从三个层面来理解：一是人体免疫认不出“坏人”。如，流感病毒为了逃避人体免疫系统的攻击，会不断变换病毒表面的H蛋白。二是把“好人”当“坏人”。如，过敏性疾病不是因为免疫力低或者免疫亢进，而是免疫系统把本来无害的物质辨别为“敌人”，产生过度的反应。三是免疫系统即使能够认出“坏人”，但是有心无力打不过“坏人”。如，免疫功能低下。
增强免疫力的三个方法：一是认真打疫苗。疫苗接种是目前我们能够获得的最好、最客观的完善人体免疫系统的方法。二是善待共生的细菌。三是正确看待感染性疾病，尤其是不严重的感染。“真正的健康是暴露于病毒、细菌的危险之下，还依然健康。”
3.
作者从诊断、治疗、临床诊治指南、药、医院、公共卫生等六个角度，说明了医疗活动的实质。
3.1 诊断：假设与验证的循环
高手做诊断时必备三种能力：一是知识储备和经验。高手因为具有丰富的知识储备和经验，提出的假设更接近真相。二是保持开放性思维。三是发现和利用反常疑点。如，作者举了一个“拟移植变硬了、病因不明的的肺”为例，吸毒、肿瘤、铅中毒、细菌性肺炎？医生发现肺里有大量的白细胞后提出假设：肺部变硬是由嗜酸性粒细胞性肺炎引起的。又从患者生前经历推测他对雪茄过敏，故而给这个肺注射大量的抗过敏药，奇迹很快出现。
3.2 治疗：医学目标与患者需求的互动
一是治疗的核心问题是目标问题。比如，高血压、糖尿病、高血脂在当今的医疗条件下无法治愈，那么治疗的目标就应该是将这些异常的指标降低到一定程度，减少由这些异常导致的器官损害。又如，多数癌症至今无法彻底治愈，那治疗目标就是将癌症变成“慢性病”而让病人与癌共存，尽量改善病人的生存质量，延长病人的生存时间。到了癌症晚期，病人可能无法延长生命了，那么治疗的目标又转变为尽量减少病人的痛苦，尽量让病人在没那么痛苦的状态下走完生命的最后一程。
二是患者需求决定治疗目标。即便是同一种病，每个病人希望达到的目标也并不是完全相同的，所以医生需要根据患者的需求制定不同的治疗目标。
三是用医学目标匹配患者需求。患者需求是一种主观要求，既不客观也不精确。医生必须通过医学上专业的、可量化的、标准化的数据或者指标来实现患者需求。
3.3 临床诊治指南：是地板，而不是天花板
这可以从三个方面理解：一是指南保证基本和规范的治疗。二是指南不断迭代升级，永葆前沿性和时效性。制定指南用到的科学方法，叫作循证医学。循证，就是遵循证据，让证据说话，把证据转化为最好的临床诊治建议。三是灵活运用指南会带来更好的治疗效果。“我们制定规则以减少错误，但只有灵活运用规则，才会带来卓越。”
3.4 药：医学解决方案的物质载体
让药物真正做到越来越“好”，不是主要依靠监管，而是有赖于医学整体认知水平的提高。
首先，药是一种载体，它承载着医学共同体对某种疾病的整体认知和解决方案。这就有如著名科幻小说《2001：太空漫游》中人类在月球上发现的那块黑色方碑，它就是承载外星人科技水平的物质载体。其次，药物反映医学整体认知水平。每一种药，都代表了不同的医学认知水平。格列卫的研发过程就是很好的例证。它的发明是为了治疗慢性粒细胞性白血病。再次，认知提高保障药物的安全有效。如，用砒霜来治疗某种类型的急性白血病。“一个好的解决方案是把一个痛点解决到极致，越简单，越震撼。”
3.5 医院：医疗服务最高效的组织形式
这可以从三个角度来理解：一是高度分工协作。包括基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分工协作。二是能量高效利用。医院这个平台让医生、技术、设备的能量，实现了最高效的匹配和利用。三是信息高效流动。只有见过大量的病例，医生才能积累大量的经验和教训，“我见过”是“我可以”的底气。
3.6 公共卫生：性价比最高的健康工程
从三个方面理解：一是公共卫生的效益非即时显现。二是公共卫生制定权衡利益和风险。比如麻疹疫苗，只有在接种率达到90%以上的时候，才能达到集体保护的效果。计划免疫也是权衡了利益和风险的做法。三是公共卫生是人类性价比最高的健康工程。
4.
作者带我们了解了癌症、冠心病、心身疾病、医源性损害、疼痛、衰老等6种需要重新认识的“疾病”。
4.1 癌症：时间的老朋友
作者以“同归于尽的疯狂跑车”，描述了癌症的生成机制，将癌症发生发展的六个环节，喻为存在安全隐患的跑车从制造到上路，到彻底失去控制的全过程。
引发癌症的最大危险因素是年龄增大。引起癌症最大的危险因素是染色体在复制过程中发生的随机错误。寿命越长，细胞分裂的次数越多，基因出现随机错误的概率就越大，癌症发生的风险也就越高。40岁以上的人患癌症的风险呈指数级增长。如果人的寿命达到85岁，累计患癌风险高达36%。
癌症是长寿者必须付出的代价，它就像时间的老朋友，如果我们越来越长寿，那么这个老朋友登门造访的概率就会越高。为此，作者给出了建设：一是消除致癌因素，改变生活方式。二是定期进行疾病筛查。三是既然我们越来越长寿，那就接纳癌症，与它共存。
4.2 冠心病：不只是器官问题，而且是全身病
冠心病就是给心脏供血的动脉血管——冠状动脉发生病变，血管腔狭窄程度超过一定范围而造成的心脏病。
患有冠心病的病人，也容易得其他由动脉缺血引起的病。解决一个点的拥堵问题，并不能一劳永逸地解决整体问题。这就有如上下班高峰期，整个交通都不通畅，而一座桥的拥堵只是其中的一个爆发点而已。
对于患有急性心肌梗死的病人来说，冠状动脉介入手术是救命的最优选择。冠状动脉介入手术只是单点突破，它的基础必须是全身治疗，也就是改变生活方式加用药。
4.3 心身疾病：不仅是心病，而且是身病
作者以“遭电击的猴子与胃溃疡”的科学实验、“列宁格勒保卫战与幸存者原发性高血压高发”为例，说明心身疾病的三个环节----应激、心理改变、躯体疾病，缺一不可。
人的性格差异导致患心身疾病的风险不同。如，A型性格的人容易患高血压、冠心病等心身疾病。C型性格的人容易患肿瘤疾病。
治疗原则：心身同治。“真正的威胁不是压力，而是你处理压力的方式。”
4.4 医源性损害：制度才能让它最小化
这可以从三个方面理解：一是医源性损害的发生可以减少，却很难完全避免。二是所有和医疗行为直接或者间接相关的人员，都可能带来医源性损害。如，清洁人员消毒工作不到位，引起病人感染和死亡率上升。三是正确区分医疗事故和医疗局限性这两类医源性损害。
4.5 疼痛：不仅是症，还可能是病
疼痛是症状，它是对我们的提醒，是对我们的一种保护，让我们躲避损伤。慢性疼痛是病。医学上把持续时间大于一个月的疼痛称为慢性疼痛。
治疗疼痛的前提必须是确诊。在确诊之前，盲目使用止痛药可能会掩盖病情。一旦明确病情之后，所有的疼痛都不需要忍，免除疼痛是人类的基本权利。把忍痛当成所谓的美德，非常不科学，更不人道。
医学只做了三件事：发现并治疗疼痛背后的病，然后止痛，让我们在没有疼痛中变老。
4.6 衰老：老不是问题，衰才是关键
年龄只能反映衰老，不能定义衰老。
衰老的本质是自我修复能力下降。衰老包括三个层面：一是基因损伤。二是细胞功能异常。三是自我修复能力下降。只有自我修复能力下降，人体无法修复基因损伤、无法恢复细胞功能的时候，人才是真的衰老了。
延缓衰老：激发自我修复和代偿。研究指出，清除动物大脑内的衰老细胞，有助于缓解认知衰退的状况；运动可以帮助我们清除体内废物，增强自我修复能力和代偿能力；戒烟限酒可以减少基因损伤，减慢衰老的速度。
5.
作者回顾了医学史上13个里程碑，带我们纵览了现代医学的发展史。
里程碑1-疫苗：对抗疾病的新逻辑。疫苗的工作原理分为三层：一是用生小病来预防大病。如，接种牛痘预防天花。二是不生小病，也能预防病。如，新型乙型肝炎疫苗。三是不仅防病，还能治病。如，HPV治疗性疫苗。应该从疫苗的工作原理、生产设计、覆盖率三个层面重新理解疫苗的安全性。疫苗讲求群体保护效应。“所有人保护所有人，才是对所有人的保护。”
里程碑2-静脉输液：给药途径的新思路。输液始于19世纪英国发生的霍乱。1832年，静脉输液技术开始得到传播。但直到70年后，当电解质平衡理论和低血容量性休克的病理生理机制得到阐释之后，静脉输液的标准才逐渐建立，这一技术也被迅速推广。
里程碑3-麻醉：不疼，才有无限可能。麻醉药物的出现是医学发展的分水岭。波士顿公园中树立着乙醚纪念碑。1842年3月30日，美国克劳福德医生在给病人吸入乙醚后，成功进行了世界上第一台麻醉手术。3月30日也被定为“国际医生节”，纪念麻醉药给医学带来的巨大改变。1853年，英国维多利亚女王使用麻醉无痛分娩。这是推动麻醉药物普及的一个里程碑事件。“疼是生命的一部分，但是不疼，才有了无限可能。”
里程碑4-护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人。护理事业的开创者——弗洛伦斯·南丁格尔，世界上第一个真正的女护士。国际护理的最高奖项——南丁格尔奖就是以她的名字命名的，而每年5月12日的国际护士节就是她的生日。南丁格尔的伟大之处，除了其关爱精神外，还在于：① 她证明了治疗并不只是吃药和手术。医生不是医疗活动的全部，缺了护理人员也不行。② 她开创了专业化护理教育，使护理学习从学徒制转变为学校教育。③ 她的成就向我们证明护理不只是关怀，更是一门技术。认识护理三个层面：护理是医疗体验的核心环节；决定医疗质量的关键因素；医疗流程的监督者、患者安全的代言人。
里程碑5-X射线：最小干预获取信息的新起点。1895年，德国物理学家伦琴在一个黑暗的实验室里发现了X射线。很快X射线就被用于医学检查，并在全世界迅速推广。X射线初期是“拿着生命在摄影”。在X射线的故乡德国，有一座X射线纪念碑，用来纪念X射线发现初期殉职的350名医生和技师。伦琴故乡北威州的伦琴博物馆里有件特殊的展品——一只截下来的手。手的主人是一位著名的医生，他用这只手向后人警示：如果忽视安全，任何技术在带来进步的同时，也一定会让人类付出代价。1925年，也就是X射线被发现的30年后，第一届国际放射学学术大会首次提出了X射线的防护问题。
里程碑6-抗生素：物种竞争关系的巧妙利用。1928年，英国弗莱明博士发现青霉素后，霍华德·弗洛里（Howard Florey）和恩斯特·钱恩（Ernst Chain）完成了青霉素的提纯，并促成了青霉素的量产。青霉素是第一个抗生素。“抗生”是指一种微生物对另外一种微生物的生长繁殖有抑制或者杀灭作用。过度利用抗生素会造成细菌耐药、二重感染、菌群紊乱。三条使用抗生素的建议：在医生的指导下规范使用、任何感染都不能单纯地靠“杀”、避免擅自应用抗生素。
里程碑7-呼吸机：热修复的新起点。热修复是计算机术语，它的核心是在不停机的情况下修复功能。20世纪上叶，与脊髓灰质炎战斗的过程，说明”热”的两层含义：支持和替代器官功能；降低器官功能，用“冷”来保证“热”。”呼吸机是用来保命的，是用来给他时间慢慢修复的。”
里程碑8-癌症的免疫疗法：激发生态韧性。免疫疗法彻底转变了癌症治疗的思路。在此之前，医生用手术、化疗、放疗这些方法直接攻击癌症组织，其本质都是外部干预。但是免疫疗法靠的是“增强内力”——用各种药物或者技术手段增强人体免疫功能以杀伤癌细胞。“重建生态的核心，是激发生态本身的能力。”
里程碑9-氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光。精神病药物治疗先驱，法国医生亨利·拉伯里特，1949年找到一种药。1951年，一家制药公司在拉伯里特用的药的基础上，改良出一种新药，即氯丙嗪。它给医学带来了三个进步：一是赶走了所有对精神疾病不科学的解释。二是拓展了医学的治疗思路，从干预因果到干预因果链条。三是让医学的人道主义照亮了最后一片黑暗之地。一种今天看起来惨无人道的外科手术——前额叶切除术，在当时却成为可能治愈精神病的希望。该手术的发明者也因此获得1949年的诺贝尔生理学或医学奖，直到今天，这个奖项都被看成是诺贝尔奖历史上最大的耻辱。1989年氯氮平问世，1993年利培酮问世，这两种药是抗精神病药物的第二代。2002年，第三代抗精神病用药阿立哌唑问世。“医学无意于消除偏见，但它在不停探索和揭露真相，从而将偏见连根拔起。”
里程碑10-脑死亡：重新定义生命终点。1968年，美国哈佛医学院制定出人类历史上第一个脑死亡诊断标准。迄今有100多个国家制定了脑死亡标准，其中有90多个国家通过了脑死亡立法。植物人还活着，有苏醒的可能，依然有救治的价值，但是脑死亡者永远不会出现奇迹，二者是生与死的区别。
里程碑11-循证医学：如何获得最佳治疗方案？循证医学的定义是，把当前能获得的最好的研究证据、医生的专业技能和经验以及病人的价值和愿望三者结合起来，为病人制订治疗方案。所以循证医学就是“证据+经验+患者意愿”，其中证据是循证医学的核心。循证医学把证据分成了五级，从第五级到第一级，即从医生的个人经验、治疗前后的对比研究、对照研究、通过随机对照试验得到的证据、到Meta分析（荟萃分析），可信程度依次递增。
里程碑12-避孕药：把女人的身体还给女人。口服避孕药的主要目的不是治病，而是以药的形式把女人的身体还给女人。1957年美国FDA批准了避孕药的使用。1960年，美国FDA正式批准其可以作为一种口服的避孕药使用。医学让生育和死亡分割、和年龄分割。权威期刊《英国医学杂志》把口服避孕药评为医学界的里程碑之一，和抗生素、疫苗、DNA的发现并驾齐驱。
里程碑13-诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖。从1901年第一次颁奖到2018年，诺贝尔生理学或医学奖一共颁发了109次，中间因为战争暂停过9次。虽然诺贝尔科学奖分为物理、化学、医学等多个奖项，但各学科之间的界限没法明确区分，各学科交叉融合，所有前沿的研究成果都可以为医学所用。从这个意义来说，所有的科学奖都是医学奖。医学发展的三大特点：一是自然科学的成果为医学所用。二是基础研究推动临床技术的飞跃。近几十年来大多数获奖的项目都是基础研究。也就是说，以病因和机制研究为主的基础医学始终是医学研究的热点。三是医学研究越微观，越治本。1962年是个转折点。在这一年，诺贝尔生理学或医学奖颁发给了发现DNA双螺旋结构的科学家。DNA结构的发现，让医学研究从宏观到微观成为可能。
6.
作者从贡献、精神和带来的理念转变这三个角度，选取具有代表性的6位医生，并说明他们是如何推动医学发展的。希波克拉底，展示出了医生必备的职业道德——“自律”；威廉·奥斯勒，提出了培养年轻医生的核心理念——“实践”；沃纳·福斯曼，开启了对医学未知领域的“探索”；塞麦尔维斯用“自省”让体系不断自我纠错；伍连德以肉身之躯挽救灾难中的黎民百姓，其“牺牲”精神感人之极；林巧稚则用“人文”之光，彰显职业光芒。
1-希波克拉底：2500年前的誓言为什么今天还在用？古希腊医生希波克拉底，帮助人们树立了正确的疾病观，开发了相应的医疗技术，确立了行业规则和职业道德规范，他也因此被视为西方医学奠基人，被尊称为“西方医学之父”。
2-威廉·奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？医学教育家，“现代医学之父”。美国医学教育的典范----约翰·霍普金斯大学的医学教育模式，就源于奥斯勒的设想。奥斯勒终生都在推行用实践培养医生的理念、“床边教学”制度和规范化培训。实践是临床医学的核心理念，他在理论和诊断之间，理论和临床治疗之间，搭起了一座桥梁。
3-沃纳·福斯曼：医疗禁区是如何一个一个被打破的？医学探索有三个困境：技术规范困境、伦理困境、特殊的现实困境。沃纳·福斯曼是探索医学禁区的代表人物，他曾把导管亲手插到了自己的心脏里，打破了医疗上的一个禁区。几十年后，美国的两位医生在福斯曼的研究基础上，开发出了心脏导管技术。
4-塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？匈牙利产科医生塞麦尔维斯，被誉为“手卫生之父”“母亲的救星”。只要经过严格洗手这项简单的操作，就可以在一定程度上有效地预防产褥热。1850年，塞麦尔维斯宣布了他的发现。但是他等来的不是欢呼，而是集体攻击。后来他丢了工作，还因为精神失常被送进了精神病院，最后被精神病院的保安用棍棒打死，终年47岁。“只有医学整体认知水平提高了，才是消除无知之错的根本。”
5-伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？伍连德使用科学的公共卫生手段，战胜100多年前发生在中国东北大地上那场惨绝人寰的鼠疫。伍连德采用了管理传染源、切断传播途径、保护易感人群三个原则控制鼠疫，不到4个月的时间——1911年3月1日，肺鼠疫死亡人数零报告，他是中国检疫、防疫的先驱者之一。
6-林巧稚：为什么现在女医生那么多？林巧稚是中国妇产科学的主要开创者和奠基人之一，学术贡献、职业精神 、职业道德堪称楷模。毕业留院时，医院给她的聘书是这样写的：“聘任期间凡因结婚、怀孕、生育者，作自动解除聘约论。”她亲自接生了5万多名婴儿，被称为“万婴之母”。
7.
在“医生的精进与病人的修炼”这一章中，作者说明了医生在成长过程中需要闯过哪些关卡，病人又该如何聪明地管理健康、在疾病面前如何科学决策、如何理性面对生命终点。
医生精进第一关：少即是多
多治疗不等于彻底治疗。现代医学之父威廉·奥斯勒说过：“年轻医生在职业生涯刚开始时，治一种病用20种药。年长医生在职业生涯要结束时，则用一种药治20种病。”
误区：1-认为越多越安全。美国的一项研究表明，大约20.6%的检查和治疗并非必需。2-把所有异常都当成病，必须纠正到正常值。3-把高消费当成好医疗。
做到“少即是多”的三个方法：一是寻找杠杆解。挖掘问题的症结所在，找到一个关键节点，用最小的干预获得最大的效益。二是在效益相似的情况下，寻求代价最小的解决方案。代价不仅指花费，还包括病人为了治疗付出的其他代价，比如器官功能的损害程度、治疗给病人未来生活带来的影响等。三是终局思维。从终点出发考虑问题，并决定当下的选择，也就是“倒着思考”，根据结果决定治疗方案。
医生精进第二关：在信息不完备的情况下快速决策
四条决策法则：
一是唐僧法则（也称为第一生命法则）。“只要唐僧活着，就有办法”。同理，在医学上，只要先保证病人活着，就有希望。这条法则的核心就是先把紧急事件转化为常规事件，从而给病人争取更多的时间，然后做进一步的判断和处理。
二是第一张骨牌法则（也称为简约法则）。在诊断中，无论病人的病情有多么复杂，能用一种疾病解释病人出现的所有症状，就不考虑太多其他疾病；能用一种治疗方法给病人医治，就尽量避免所谓的面面俱到。
三是马蹄声法则。医学院的老师经常会告诉学生们一句话：“如果你听到马蹄声，先想马，不要猜斑马。”马蹄声法则说的其实就是概率问题。医生在决策的时候，要优先考虑大概率的常见病、多发病，根据概率大小，逐一落实，最后再考虑罕见病。
四是高尔夫法则。打高尔夫的人为了让球最终进洞，会不断调整自己站立的位置和挥杆的角度。医生也一样，从最开始决策时，就需要有一个不断校正的过程。高尔夫法则就是用于纠正医生的主观偏差的。“在医学的复杂性面前，灵活带来的优势越来越小，原则带来的优势越来越大。”
医生精进第三关：克服不理性的冲动
作者举了他为弟弟治病的例子，说明不理性状态下的窄化效应。一是不理性会带来窄化效应，窄化效应会让医生过度关注某一诊断，从而忽略其他的线索；二是不理性会让医生过度关注疾病最坏的结局，变得激进和冒险，从而忽视了疾病的发展规律。
美国自由撰稿人朱莉娅·加莱夫在TED演讲中提到：在决策时，人的思维会有两种模式，“士兵思维”和“侦察兵思维”。
医生的“士兵思维”就是把所有符合他直觉的诊断信息当成自己的战友保护起来，把不符合他判断的信息当成敌人过滤掉、消灭掉。而医生的“侦察兵思维”就是摒除内心的歧视、偏见和强烈的倾向，尽可能客观地找出所有有价值的证据。“一个医生同时有理性思维和不理性思维，还能正确决策，这是一流医生智慧的标志。”
病人修炼第一关：健康的智慧是把自己挡在去医院的路上
多数慢性病出现症状前的因果关系链条可以概括为：高危因素----人体修复、代偿能力下降----疾病隐性期。只要打断疾病因果关系链条中的某个环节，同样可以预防疾病。
一要避免高危因素，与常见的慢性病相关的危险因素主要包括基因、慢性病毒或者细菌感染、不健康的饮食习惯、肥胖。作者建议：①预防或者治疗慢性感染。②避免高危行为。包括吸烟、过度饮酒、熬夜、饮食过烫、食用可能含有亚硝酸盐或者黄曲霉素的食物等。③健康饮食。
二要保护机体的修复和代偿能力。作者建议：①适度节食。②尽量保证每天的睡眠时间为7~8小时。③第三，适量运动。与不运动和肥胖的人群相比，持续锻炼（相当于每周＞150分钟快走）和体重正常的人群，平均寿命会增加7.2年。
三要进行疾病早期筛查。
病人修炼第二关：做聪明的患者
病治决策体系分为三个环节——知情、选择、寻求支持。
知情的目的是让病人在短时间内了解所有的现实情况，从而为决策的第二个环节——选择做准备。用五个核心问题就可以梳理出知情所需要沟通的基本内容：我真的需要做这个检查、治疗或者手术吗？有什么风险或者不足之处？可能会有什么副作用？还有其他更简单、更安全的选择吗？如果我什么都不做，会怎么样？
选择的核心是，根据当下的信息、概率和病人意愿，做出最理性和最客观的判断。最终结果如何，并不能完全作为评判决策是否正确的依据。医患共同决策可减少选择失误。美国医生葛文德在他的《医生的修炼》一书中提到的一项调查显示，有64%的人表示，如果自己得了癌症，他们希望自己决定治疗方式；但是在真正得了癌症的人中，只有12%的人希望自己做决定，大多数癌症患者更倾向于在医生的指导下进行选择，也就是说共同决策。这是因为越是在疾病状态下，个人选择就越容易受到人性弱点的干扰，越容易出错。
主管医生是寻求支持的第一人选。
病人修炼第三关：最后的告别，还有更好的选择
要想做到“善终”，需要从三个层面做起：自己的成长、医学的温情、社会的支持。
一是所谓自己的成长，就是你要了解什么是“善终”。“善终”的六个要求：无痛苦的死亡；公开承认死亡即将到来；在家中去世，有家属和朋友陪伴；“明明白白”地死，内心冲突和未尽事宜都得到了解决；认定死亡是个体的成长过程；用与个人爱好和与个人特征相符合的方式死亡。
二是医学的温情，让死亡更有尊严。有学者认为，英国、美国、日本以及中国台湾地区死亡质量指数排名靠前的一个主要原因，就是率先推行了缓和医疗。缓和医疗有三个原则：重视生命并承认死亡是一种正常过程；不加速也不延后死亡；提供解除临终痛苦和不适的办法。
三是社会的支持。生前预嘱是更好的选择。生前预嘱的内容可以通过“我的五个愿望”的形式来实现，包括：我要或者不要什么医疗服务、我希望使用或者不使用生命支持治疗、我希望别人怎样对待我、我想让我的家人和朋友知道什么、我希望谁帮助我。在我国，尽管生前预嘱不像遗嘱那样有继承法的保护，在实践层面会有不被遵守的法律风险，但是毫无疑问，它是推动有尊严死亡的一个有益探索。
8.
作者对医学的未来，做了“万物基因互助”的畅想，并提出了未来医学的三个发展方向：一是数据和算法在医学中得到普及。医生必须不断积累数据，掌握算法才可以掌握未来的医学发展。二是医学数据实现互联互助。世界上每一个人都构成了网络中的节点，世界上每个人的健康数据都联系在一起。三是基因互换技术广泛用于疾病治疗。充分利用自然界带来的基因突变的优势，将突变基因用于疾病治疗。
医学永远在继承与叛逆中成长。但以下三点永远不会变：一是医学永远是为人服务的，这一终极目标永存。二是医学研究的方法永远建立在科学的基础上，科学方法永存。三是医学带给我们的希望永存。“人类是一个命运共同体，医学永远释放着光，这道光照亮我们前行的路，让我们在搀扶和彼此的鼓舞中成长。”
【写在最后】
刚开始被书名唬住了，以为是一本很专业、很枯燥的学术著作。没想到粗略一翻，竟很快被迷住了，迅速进入详读状态。
作者从健康、疾病的基本原理出发，通过医生的视角，讲述健康、疾病、医疗活动的本质，而且对医学发展史上的重大技术和理论进步等也做了梳理和总结，讲得不仅透彻，而且易懂。
可以说，这是我读过的最系统、最朴素、最具有普及意义的医学通识讲义。
感谢作者，让我在工作之余、在八小时之外、在家中就上了一次医学院。