学习

1.广泛性焦虑障碍2.惊恐障碍。需排除合并做作性障碍。1.药物方便停阿立哌唑，换用喹硫平，加心得安。2.心理治疗方面重点做疾病健康教育及行为激活。3.对患者的关注要适度，过分关注容易获益，要有清晰边界感。对怀疑伪装分裂症的行为要给患者讲明精神卫生法保护性约束，上报重精系统等，让他知道行为的无效性，并教其通过有效方式表达需求等。

1伴有精神病症状的抑郁发作2认知障碍？从病史分析，患者存在抑郁相关症状及消极观念，伴有焦虑症状。住院后患者表现在病房行为异常，做事说话，不考虑后果，感觉有些欣快表现，所以要进一步考虑是不是有认知方面的问题。

老师们，想请问一下，舍曲林和文拉法辛同时用，足量诊断是双相情感障碍，怎么理解

      双相1型不建议用抗抑郁剂，双相ll型以情绪稳定剂及非典型抗精神病药为，适当用抗抑郁剂，抑郁症状有改善停用，更不建议两联抗抑郁剂联用。

1.目前总体症状考虑：焦虑障碍，需要进一步评估生物因素，惊恐发作需要与做作障碍相鉴别。2.总感觉这个患者症状很“丰富”，有焦虑，有抑郁，还有疑似精神病性症状，表演性也较强，结合病史，具有明显的脑血管疾病遗传证据，加上头颅CT有指征，首先不排除血管性神经认知障碍的可能，症状不会突然的出现或加重，总有精神动力学或社会动力学的原因，有条件可进一步做功能磁共振。

      这个病人应考虑诊断为：适应障碍，目前为焦虑抑郁混合发作。治疗可选择ssri +喹硫平，早期可适当联用苯二氮类药物如劳拉西泮1毫克、日三次快速控制焦虑改善睡眠，一到二周后渐减停。

1.患者的病情有明显的时间节点，在这个节点上确诊“高血压”病。2.患者平时的性格特征（易受关注）和有相关家族史（父母均患有心脑血管疾病，特别母亲还瘫痪在床）。3.患者前期表现为抑郁情绪和惊恐发作。4.随着时间推移，躯体本身更多的疾病被确诊，出现一些分离转换症状。故考虑诊断为由于躯体疾病所致的焦虑障碍。治疗：主要抗焦虑药物治疗，心理治疗以CBT为主，特别疾病健康知识教育不能少。

53岁起病且如此数病合一、症状多样但缺乏病前个性描述，感觉动力学上解释不清。53岁已经过了GAD的高发时期，似乎所有的问题是自10月+前起病，彼时被诊断高血压，而其母高血压+脑溢血瘫痪（具体病史不详），来访自此开始各种小毛小病，且行手术治疗。原生家庭关系不良，易被指责，相关联未育儿女。可能有基于焦虑症下高血压被激发了恐惧心理或惊恐不安or逃避照料责任托病不好？是否也有继发性获益，还需要进一步完善病史。

我有一个病人和这个患者情况和表现很像，也是最开始以高血压为主，表现抑郁焦虑症状为主，多次自杀行为，每天作闹自己的家人，行为异常。我最开始以抑郁为主治疗，草酸艾司西酞普兰加到20qd以后好转一段时间，后又出现作闹表现，说自己憋气要死了，要求气管切开。后有加用了丙戊酸盐。患者病情好转明显。1.这个病历我觉得鉴别诊断方面我想问两个问题，病人诊断高血压后出现抑郁表现，有没有可能是降压药导致的抑郁？2.病人有性病，有没有麻痹性痴呆的可能？

      很难有高血压病所致反复自杀的，降压药也不会引起如此多样多变的表现，麻痹性痴呆应有相关依据才行。

      根据病史，初步考虑.1.适应障碍伴焦虑、抑郁，2，惊恐发作。其他内科疾病同，治疗1，药物帕罗西汀早+喹硫平晚+早上1/8-1/4的苯二氮卓类药物（奥沙西泮或氯硝西泮）。心理治疗，ＤＢＴ，社会，建议病情好转后继续从事力所能及的工作。希望了解一下该病员是否有强迫性人格特质

这个案例复杂在于有多种看似不相关的精神障碍，有抑郁（自杀），有焦虑（惊恐、担心），有一过性精神病症状，用类别思维诊断应尽量一元化，精神活性物质（酒精）所致精神障碍，1谵妄状态，可以解释一过性精神病症状，并有震颤，应追问定向障碍情况，2抑郁障碍，酒精所致抑郁自杀风险非常高，应鉴别内源性抑郁，3焦虑障碍，酒精所致焦虑很常见，这个患者饮酒30年，是否与C类人格有关，是否与焦虑素质有关，患者戒酒10月，应相信但更重要是确信，应作密西根酒依赖量表及MSE检查等，分离转换障碍临床表现应该是自我意识整合障碍，这个患者的发作症状己超越了现实感，个人意见仅供参考。

一元化的话精神活性物质也可以解释，从动力学看也就解释的通，主任不考虑一下血管性神经认知障碍？

除非CT或MRⅠ脑子有新鲜病灶

这个病人的症状丰富多彩，有焦虑、抑郁、转换做作，甚至还有一过性的精神病性症状，那用一个什么疾病可以解释呢？我认为这个病人一直存在心理的压力，就是“患者入院前 10+月，确诊“高血压”，随后逐渐出现情绪低落，高兴不起来”，后面不停地看病，检查出不同的问题，不同科室的诊断，造成了心理压力，每看一次医生心理压力得不到疏导，又增加了新的疾病，故是愁上加愁，想到死亡，交待后事等等，症状丰富多彩，但不固定，用什么疾病可以解释这么多症状，那就是适应障碍伴混合情绪和行为紊乱。到了这个岁数的人，过去又没常做身体健康体检，现在从头到脚查个遍，多多少少会有问题，一个高中文化，家庭生活不是很和谐，人生不完美（没有小孩）的人，不造成心理的压力是不可能的，故出现情绪、行为方面的障碍。

感觉这个病人的其他疾病都是自己找出来的病，高血压都要打问号。但饮酒史很明确，刚好酒精戒断10月，跟出现焦虑，抑郁，一过性谵妄病史时间吻合，动力学也解释的通

酒精戒断也值得考虑，也存在适应方面的问题。结合病史汇报和各位老师询问后，听到如下结果。1.疑难点在于似乎抑郁症状、焦虑症状、一过性精神病性症状、心因性症状（自我意识整合不良所致分离转换症状）都毫无关联；2.专家建议保持树状图思路，优点考虑生物因素，比如物质所致-其次躯体所致-最后原发性精神病性症状；3.病史中30年饮酒史，是否真的立即戒掉，需确定确定再确定；4.诊断建议：1）酒精所致精神障碍，2）仔细观察定向力，考虑戒断出现谵妄，3）警惕抑郁、焦虑发作5.治疗建议考虑苯二氮卓类药物，酒精替代治疗同时抗焦虑治疗