02《精神分析案例解析》第二章读书笔记 比翼双飞-莫莫

很多访谈关注的只是准确地标识患者的问题，而并不关注诊断与建立治疗关系之间的联系，而这种联系，恰恰是本书的重点。

初始访谈经常往返徘徊，那是因为治疗师必须遵从患者意愿安排访谈，而不允许其刻板地遵照某一个程式。

我的初始访谈风格：

1、只要患者的叙述能传递信息，我很少说话。如果我发现对方羞于启齿或欲言又止，我就提许多问题，以免陷入令人难堪的沉默。如能减轻患者的焦虑越多，就对患者越有利。

2、大约45分钟后，我会询问患者“与我交谈有何感觉”“你是否猜想治疗会很舒服”。在访谈的最后几分钟，有几件事须完成：（1）让患者知道我在认真倾听，以及我能理解他的痛苦。（2）评估患者听到我对问题的初步分析后的反应。（3）帮助患者建立希望。（4）订立契约，包括确定访谈日期、访谈时间长短、费用、取消访谈的规则、保密原则 等。

一、诱导患者对治疗师作出反应

询问患者对访谈有何感觉，不仅仅是为了解我们是否继续治疗关系，同时，也想传达这样一个信息：我很在乎她如何看待治疗关系。这样做，能使一些潜隐、模糊的移情浮出水面。

二、表达对患者的理解 

第一次访谈没有时间作可信的、详细的解释，但是治疗师可以说“根据你对你父亲的描述，我可以理解为什么你与老板不和”或“我注意到你丈夫去世整整 十年了，因此很可能你的抑郁是一种周年忌日的反应”或“你一直挥之不去的思维是常见的创伤后遗效应”，诸如此类的话能给患者很大的帮助。患者感到越困惑，这种说法就越值得推敲。

三、评估患者对初步分析的反应

对治疗师的期望，每个人都各不相同。在初始访谈中，治疗师必须了解，患者是如何接受解释的。这样，他才能调整自己的临床风格，使其与患者的特定需要相契合。

四、给患者以希望

有时，治疗师简单的一“我想我能帮助你”，就会让患者又惊又喜。

五、商洽治疗契约的具体事宜

初始访谈的一个重要内容就是确定访谈日期。偶尔，患者会要求，最后五分钟，能否给他们一些提示。这可能暗示 他在掩饰其依赖需要，或对治疗师准时结束 访谈抱有一丝敌意。

六、费用问题

这项工作要求治疗师不断付出，竭尽全力。既然金钱是医患关系中不可回避的现实，那就应该开门见山、坦坦荡荡、公道适度地向患者收取费用。这种态度表明治疗师恰如其分的关心自己的利益——这为自虐患者树立了一个特别好的榜样。

七、取消访谈的规则 

订立一些行之有效的协议规定，实为免除治疗师的不满情绪，如果治疗师感到患者轻视或剥削自己，就难以怀着真诚的愿望去帮助他。

八、诊断

将诊断结果告诉患者，向其解释疾病的基本知识，并共同选择合适的治疗方案，这些做法在我看来，体现出治疗师对患者起码的尊重。对患者隐瞒诊断结果，似乎强化了一个观念，即情绪问题多少是可耻的，因此我们必须委婉而非直言不讳地传达信息。

DSM是我们目前拥有的最佳及最通用的分类法。

九、请患者提问

在决定雇佣某人时，要求对方回答自己提出的问题，是消费者的一个基本权利。尽管这样的质询确实总是暗示，可能有更深层次的问题有待挖掘，但初始访谈似乎并非追究原委的最佳时机。对于患者的心理形成意味深长的任何事情，无论是否已在之前的访谈中显现过，都将会通过移情反复再次出现。

十、让新患者准备提供个人史

除非治疗师在初始访谈时已经全面得到患者的个人史，否则在访谈结束前我会说“今天就到这，我下周二9点再见。下次，我希望全面了解你的个人情况——包括你的父母，他们是什么样的人，你的童年，对你有重大影响的事件，你的性生活史，你的工作史，你的治疗史，你的梦等。这会使我了解一些来龙去脉，从而有助于理解 你今天所谈的事情 。所以，在下次访谈时，你是主角，你把你认为重要的任何事情告诉我，我要做的就是倾听你的诉说，并帮助你理解 你的思想及情感所蕴含的意义。你看这样可以吗？“

十一、与患者分享动力学分析

所有的假设都只是推论，具有局限性，应与患者共同检验其真实性，双方在不断理解患者心理的基础上，不断修正与完善这一假设。治疗师将问题起因及作用的初步结论告知患者，可以为建立良好的治疗联盟打下坚实的基础。

十二、向患者宣教治疗过程

正如不应该向患者隐瞒诊断结果 及动力学分析一样，治疗师也没有理由讳言任何治疗的原理。通常，日常语言而非专业术语，绝对足以表达为什么治疗师会对倾听患者的梦或自由联想或记忆感兴趣。

治疗师不能理所当然地期望通过初始访谈就能对假设有一梗概，也不可能指望对患者有全面的了解。