跟着张志聪学《伤寒论》(十八)

太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。（44）

本条垂法示戒，让人辨明表里缓急，治则汗下有序，若汗下失序，变证百出。举出太阳病，外证就是表证，不解，不可误用下法，如果误用下法，就会犯治疗上的最大错误，造成变证。寓意即使存在里证亦应当先解外在的表证。要想解表宜用桂枝汤。这就必须遵循《内经》“从外之内而盛于内者，先治其外，而后再调其内”的遗训。

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈。宜桂枝汤。（45）

这一条论述太阳表证，发汗不解，不审原因，误用下法，侥幸表邪未随泻下内陷。

表证仍在，“脉浮者不愈”。仲景分析：“浮为在外，而反下之，故令不愈。”意思是浮脉表示表证存在，而医生不用发汗解表法，反而用下法，导致病不愈，现在脉还浮，表证还存在，只需解表，病就好了，适宜用桂枝汤治疗。

临床上，太阳表证先发汗不解，容易误认为表证入里而用下法，是因为表证里证都可以发热，用发热常难辨表里，尤其是临床经验不丰富的医生最易犯此错误，仲景以此示戒误下，以脉为依据，辨明表里。本条言“脉浮”，所以认定为表证，用桂枝汤治疗，因为用过汗下两法，所以这个表证只适宜用桂枝汤治。遇到表证用汗法不解，除了依据脉的浮沉辨表里外，还须辨别发热的特点，有无恶风寒来决定表里，不要见表证发汗不解就用下法，造成变证百出，甚至变成坏病，危及生命。

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑；剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。（46）

本条是倒装文法，“麻黄汤主之”应接在“此当发其汗”下。

这条是典型的太阳伤寒表实证，当用麻黄汤发汗解表。“八九日不解”，说明迁延日久。“表证仍在，此当发其汗”“麻黄汤主之”，说明虽然迁延日久，但表证仍在，还应当用麻黄汤发汗解表。这是本条的前一段。

从“服药已”到“阳气重故也”为后一段，是本条的重点。讲太阳伤寒迁延日久，病人体质强壮，阳气盛，感邪较重，卫闭营实，服麻黄汤后，病有所缓解，但没有完全解决，出现发烦、目瞑，即头晕目眩不敢睁眼的意思。因为阳气闭郁，病邪不除，所以才出现烦躁、头晕目眩、发作剧烈、不敢睁眼，必然还要出现鼻衄，俗称“发红汗”，血汗同源，病随红汗而解。条文末段做出了“剧者必衄，衄乃解”的判断，“所以然者，阳气重故也”解释了原因。

太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47）

这一条承上一条论太阳伤寒有自衄而解的可能。发热无汗、脉浮紧，是太阳伤寒表实证。阳郁内闭，邪正交争，迫血妄行，往往血从鼻衄，邪从衄解。