跟着张志聪学《伤寒论》(十八)

太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。(44)

本条垂法示戒,让人辨明表里缓急,治则汗下有序,若汗下失序,变证百出。举出太阳病,外证就是表证,不解,不可误用下法,如果误用下法,就会犯治疗上的最大错误,造成变证。寓意即使存在里证亦应当先解外在的表证。要想解表宜用桂枝汤。这就必须遵循《内经》“从外之内而盛于内者,先治其外,而后再调其内”的遗训。

太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈。宜桂枝汤。(45)

这一条论述太阳表证,发汗不解,不审原因,误用下法,侥幸表邪未随泻下内陷。

表证仍在,“脉浮者不愈”。仲景分析:“浮为在外,而反下之,故令不愈。”意思是浮脉表示表证存在,而医生不用发汗解表法,反而用下法,导致病不愈,现在脉还浮,表证还存在,只需解表,病就好了,适宜用桂枝汤治疗。

临床上,太阳表证先发汗不解,容易误认为表证入里而用下法,是因为表证里证都可以发热,用发热常难辨表里,尤其是临床经验不丰富的医生最易犯此错误,仲景以此示戒误下,以脉为依据,辨明表里。本条言“脉浮”,所以认定为表证,用桂枝汤治疗,因为用过汗下两法,所以这个表证只适宜用桂枝汤治。遇到表证用汗法不解,除了依据脉的浮沉辨表里外,还须辨别发热的特点,有无恶风寒来决定表里,不要见表证发汗不解就用下法,造成变证百出,甚至变成坏病,危及生命。

太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦目瞑;剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。(46)

本条是倒装文法,“麻黄汤主之”应接在“此当发其汗”下。

这条是典型的太阳伤寒表实证,当用麻黄汤发汗解表。“八九日不解”,说明迁延日久。“表证仍在,此当发其汗”“麻黄汤主之”,说明虽然迁延日久,但表证仍在,还应当用麻黄汤发汗解表。这是本条的前一段。

从“服药已”到“阳气重故也”为后一段,是本条的重点。讲太阳伤寒迁延日久,病人体质强壮,阳气盛,感邪较重,卫闭营实,服麻黄汤后,病有所缓解,但没有完全解决,出现发烦、目瞑,即头晕目眩不敢睁眼的意思。因为阳气闭郁,病邪不除,所以才出现烦躁、头晕目眩、发作剧烈、不敢睁眼,必然还要出现鼻衄,俗称“发红汗”,血汗同源,病随红汗而解。条文末段做出了“剧者必衄,衄乃解”的判断,“所以然者,阳气重故也”解释了原因。

太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。(47)

这一条承上一条论太阳伤寒有自衄而解的可能。发热无汗、脉浮紧,是太阳伤寒表实证。阳郁内闭,邪正交争,迫血妄行,往往血从鼻衄,邪从衄解。

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