肝血管平滑肌脂肪瘤的临床诊断及病例分析
肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angimyolipoma，HAML）是一种少见的肝脏良性肿瘤，与其他肝脏肿瘤的鉴别具有一定难度，临床上主要依靠增强CT或MRI来辅助诊断[1-2]。具文献报道发现女性HAML的发病率较高[3-4]，有研究显示女性患者体内雌激素及孕酮受体均为阴性，表明性激素在HAML的生长及发病机制中没有作用[5]。本文将报道手术切除治疗肝血管平滑肌脂肪瘤2例。
1、临床资料
例1. 患者，男，68岁，因“发现肝脏占位性病变20天余”于2015-04-22入院。体格检查：皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。腹平软，右上腹轻度压痛。墨菲征阴性。实验室检查：均未见明显异常。超声检查：肝右叶见一略高回声，大小2.3*1.7cm，边界清，可见少量血流信号。肝左外叶见一低回声，大小2.2*1.4cm，边界清，未见血流信号。超声诊断：肝内实性占位病变。上腹部增强CT扫描：肝右前叶包膜下见一类圆形低密度影，边界尚可，径约1.6cm，增强扫描动脉期见明显强化，门脉期及延迟期见退出，呈明显“快进快出”样强化；肝左外叶见一类圆形低密度影，边界尚清，径约2.5cm，增强扫描动脉期边缘强化，至延迟期见对比剂逐渐充填。增强CT所见：图1。上腹部增强CT诊断：肝右前叶低密度灶，考虑原发性肝癌可能性大；肝左外叶不典型血管瘤。上腹部增强MRI提示：肝脏S2段及S6段可见长T1稍长T2肿物影，S2段肿物最大层面约为25*20mm；增强扫描S2段肿物动脉期边缘增强，至延迟期可见对比剂逐渐充填；肝S6段肿物大小约为16*14mm，增强扫描肝S6段肿物呈快进快出征像。增强MRI诊断：肝S6段异常结节灶，考虑肝癌可能性大；肝S2段血管瘤。手术记录：患者于2015年04月22日在全麻下行肝部分切除术+肝血管瘤剥脱术。术中探查见腹腔内肝脏周围无粘连，肝脏色泽尚可。游离肝右叶后，见肿物位于肝S6段，大小约16*14mm，将肝脏肿瘤连同周围正常肝组织顺利切除。游离肝左叶后，左外叶见一血管瘤，大小约25*20mm，予电刀灼烧，游离，剥离血管瘤。手术切除之肿块。送病理检查。病理学检查结果：肝右叶切除之肿物：（1）大体检查：楔形组织4.5*4*1.7cm，一侧附被摸，距切缘0.2cm切面见2.2*1.5*1.7cm不规则形组织，灰黄。中央出血、坏死。无包膜，界不清，周边肝组织灰黄，未见结节。（2）镜下所见：图2。（3）病理诊断：（肝右叶）血管平滑肌脂肪瘤，肿瘤无包膜，部分区域境界不清，浸润周围肝组织；其余肝组织灶状脂肪变性伴部分肝细胞轻度非典型性。（4）免疫组化：肿瘤细胞AE1/AE3(-)，Vim（+），SAM（+），HMB45（+），P53少许（+），HepPar-1（-），Glypican-3（-），CK19(-)，CEA（-），CD34微血管弥漫（+），Ki-67指数约3-5%。肝左叶切除之肿物：（1）大体检查：组织5*4*2cm，切面灰黄，实性，质中，局部见一肿物，2.3*2.3*0.8cm，切面灰红，实性，质软，挤压可见少量血液渗出。（2）镜下所见：病变由管腔大小不一的血管构成。（3）病理诊断：(肝左叶肿物)海绵状血管瘤；余肝组织部分肝细胞脂肪变性。
例2.患者，女，56岁，因“发现肝内肿物6年余，右上腹疼痛2个月”于2014-02-07入院。体格检查：同上例。实验室检查：均未见明显异常。超声检查：肝右叶见多个高回声光团，最大5.5*4.7cm，边界清，形态规则，内呈细网格样改变，未见血流信号。超声诊断：肝内实性占位病变（血管瘤可能性大）。上腹部增强MRI提示：肝右叶S6段团块状以稍长T1稍长T2为主的略混杂信号影，其内含有脂肪成分，大小约37*29mm，增强可见不均匀强化。肝右叶可见多发类圆形长T1长T2信号影，边界清晰，大者直径约14mm，增强检查动脉期近病灶边缘处可见结节状强化，静脉期及延迟期造影剂持续填充，增强检查动脉期及静脉期肝方叶边缘可见结节状略低强化区，直径11mm。增强MRI所见：图3。增强MRI诊断：肝右叶S6段占位，考虑良性病变，错构瘤可能性大；肝右叶两枚小血管瘤。手术记录：患者于2014年02月12日在全麻下行肝部分切除术。术中探查见肝脏质软，肝脏有一肿瘤，约4*5cm大小，类圆型，位于肝Ⅵ段肝表面，部分肿瘤呈外生性，与膈肌粘连。游离肝右叶，阻断第一肝门，距肿瘤约2cm的肝表面设计切除线，采用钳夹法逐步离断肝实质，结扎断面管道，将肝脏肿瘤连同周围正常肝组织顺利切除。剖开肿物见切面呈黄色，质软。送术中病理。肝脏切面确切止血，开放第一肝门（共阻断15分钟）.冰冻切片病理结果回报：肝内见血管瘤及脂肪瘤样结构，考虑良性病变，不除外低度恶性肿瘤。术后肿物常规送病理检查。病理学检查结果：（1）大体检查：烂肉样组织1堆，5*4.8*1.8cm，大部分灰黄，质细腻，脂肪样，部分囊壁样，灰红色。（2）镜下所见：图4。（3）病理诊断：（肝脏右后叶肿物）血管平滑肌脂肪瘤，局部呈海绵状血管瘤样改变。免疫组化：脂肪间梭形细胞HMB-45（+），S-100（-）。
例1：
图1 Arterial phase 6.0 B30f 图2肿物由平滑肌细胞、微血管及脂肪组织构成，背景大量炎细胞浸润，边界不清，无包膜
例2：
图3 t1_vibe_fs_tra_p2_bb_320_arterial 图4肿瘤由大量成熟组织构成，脂肪细胞之间可见少许梭形细胞及厚壁血管，血管壁平滑肌增生，可见髓外造血，局部可见海绵状血管瘤样结构。
2、 讨 论
病例1术前将HAML误诊断为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC），而CHL(cavernous hemangiomas of liver,CHL)诊断无误。病例2术前考虑为肝错构瘤（即为HAML）术后病理确诊为HAML。因此，临床上HAML、HCC和CHL三者需鉴别：（1）HAML与HCC相鉴别：Jeon等研究报道[6],增强CT动脉期肝静脉显影在80%的HAML患者中可以看到，而在HCC患者中只有7% 。Xiao等人研究发现[7],他们研究的所有HAML患者未见早期门静脉显影，而有动脉期肝静脉的显影。临床表现方面，肝癌患者多有肝炎病史并伴有肝硬化，而HAML无肝炎、肝硬化病史；HAML特征性表达HMB-45，而肝癌患者AFP多为阳性。（2）HAML与CHL相鉴别：肝海绵状血管瘤生长缓慢，病程长达数年以上。而HAML多数临床特征为无症状性迅速生长的肿块。CHL的CT影像呈囊性感，边缘柔和光整，有时呈分叶状，增强后有其典型表现，动脉期肝海绵状血管瘤可见肿瘤周边强化，门脉期造影剂由周边向中央逐渐充填，可鉴别。
Chang等[8]通过对多中心的94例HAML回顾性分析，得出术前通过B超、CT、MRI对HAML的诊断率分别为0、15.7%、22.7%。而Ding等[9]报道术前联合B超、CT、MRI及血管造影检查确诊率可达50%以上。因此，术前多种影像学检查有助于HAML的诊断。
HAML的治疗应以手术治疗为主。由于HAML与HCC术前难以鉴别，保守治疗有漏诊肝癌的可能。并且随着时间推移HAML会不断增大，形成肝巨大肿瘤，影响肝脏功能及出现自发性破裂出血，并且也有恶性HAML的报道[10]。因此，应早期手术治疗HAML。而对于肿瘤体积巨大，无法手术切除的HAML患者，有学者采取肝移植治疗获得长期生存的报道[11]。
综上所述，术前完善血生化指标、多种影像学检查有助于鉴别诊断HAML、CHL和HCC，HAML的诊断和手术指征明确后，应积极进行手术治疗。
参考文献：
[1]Wang YJ,Wang YC,Chien CC,et al.Diagnosis of hepatic angiomyolipoma ta using CT:report of three cases and review of the literature. Clin Radiol,2009,64(3):329-334.
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[3]Chang Z,Zhang JM,Ying JQ,et al.Characteristics and treatment strategy of hepatic angiomyolipoma:a series of 94 patients collected from four institutions [J].J Gastrointestin Liver Dis,2011,20(1)：65-69.
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[6]Jeon TY,Xim SH,Lim HK,et al.Assessment of triplephase CT findings for the differentiation of fat-deficient hepatic angiomyolipoma from hepatocellular carcinoma in non-cirrnotic liver[J].Eur J Radiol,2010,73(3):601-606.
[7]Xiao W,Zhou M,Lou H,et al.Hemodynamic characterization of hepatic angiomyolipoma with least amount of fat evaluated by contrastenhanced magnetic resonance angiography[J].Abdom Imaging,2010,35(2)：203-207.
[8]Chang Z,Zhang JM,Ying JQ,et al.Characteristics and treatment strategy of hepatic angiomyolipoma:a series of 94 patients collected from four institutions[J].J Gastrointestin Liver Dis,2011,20(1)：65-69.
[9]Ding GH,Liu Y,Wu MG,et al.Diagnosis and treatment of hepatic angiomyolipoma[J].J Surg Oncol,2011,103(8)：807-812.
[10]Bing Z,Yao Y,Pasha T,et al.P53 in pure epithelioid PEComa:an immrnohistrochemistry study and gene mutation analysis.Int J Surg Pathol,2012,20:115-122.
[11]Vagefi PA,Eilers H,Hinker A,et al. Liver transplantion for giant hepatic angiomyolipoma.Liver Transpl,2011,17:985-986.