飞行检查“假病人”：违规风险点、检查方法、执法依据

从各省市医保局官网“曝光台”陆续公开通报多起欺诈骗保事件来看,部分医疗机构突破法规底线、虚构住院病人、放大病情虚假治疗，暴露出当前医保基金监管面临的严峻形势。为扎实推进“假病人”专项整治，本文基于地方医保部门实践做法，对违规风险点、检查方法、执法依据等进行分析，梳理检查方案的关键重点，以飨读者。

一、典型、多发的违规风险点

（一）降低标准住院。2012年，武汉市人力资源和社会保障局组织编写《武汉市基本医疗保险常见病出入院标准》对常见854个常见病的诊断依据、入院指征、疗效标准、出院标准进行了逐一规范。在实际的医疗服务行为中，部分医疗机构将本应在门诊接受诊治的病人，通过虚假放大病情收住院治疗，实际治疗过程中以检验检查、用药为主要目的。

（二）挂床住院。部分医疗机构为增加收人，吸引轻症、老年基础性疾病患者入院治疗，而住院期间参保人长时间离开医疗机构或未进行相关实质性诊疗，造成医保基金损失的行为。具体情形有以下特征：1.住院病人入院24小时内，医院未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理，病历资料缺入院记录、首次病程录、详细医嘱等资料的；2.住院病人在住院期间无固定床位的，或与其他人共用床位的，以及与主管医生、护士及病人提供的床位号不相符的，医疗文书记录一床多人的；3.参保人员住院期间仍正常上班或回家休养的，三天以上无医疗服务项目记录或费用产生的；4.病人已经出院，定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院手续的，且仍有医疗结算费用产生的；或病人已办理出院手续，但在24小时内未上传出院信息数据的；5.住院病人病情较轻，仅白天诊疗（如单一输液），夜间不在医院留宿观察的；6.其他可以认定为挂床住院的行为。挂床住院行为一般同时伴有降低标准住院行为。

（三）冒名住院。参保人员借用他人社保卡、身份证、户口簿等医疗保障凭证或利用他人医疗保障凭证冒名住院，重点是冒用五保户等特殊人群享受医保待遇骗取医保基金。

（四）虚假住院。参保人或医疗机构伪造医疗文书、虚构住院信息、冒用参保人信息，虚构医疗服务。

二、目前常见的检查方法

（一）信息财务组

工作方式：在政策法规组和医疗专家组配合下，对智能监控平台筛选的可疑数据进行大数据分析，侧重于对住院患者检验、检查费过高，相同或者接近出入院时间、医保结算费用相同，五保户等特殊人群高频次住院列入筛查疑点，为其他组检查提供方向。通过调取医院HIS、LIS、PACS、EMR等数据，对参保人员治疗过程及相关费用明细进行分析，从不同角度对住院人次、次均费用、报销费用、住院期间、病种变化、病人地域分布等进行综合分析，发现异常情况，由医疗专家组专项调查；财务审计对医疗机构使用大的药品耗材进行实地盘存，调阅财务资料，对进销存数据筛选比对，发现问题线索，形成审计报告。

（二）现场核查组

工作方式：包括对出院人员电话随访和实地调查。在保密状态下，提前掌握医疗机构住院患者名单（包括姓名、身份证信息、入院日期、入院诊断等信息）突击入院，查看、保全相关资料。目的是核对病人的治疗过程与病历记录是否相符；实地走访相关病人，并全程录音录像。现场核查住院病人在院情况，确定“核定床位”“开放床位”“医保支付床位”标准，医保支付不超过一定医护比的床位。

（三）医护人员调查组

工作方式：了解病人在院情况及治疗过程，同时分别了解经治医生、病历书写者、医嘱处理者以及药房、收款、报销补偿人员等掌握的信息，以防止互相串通，干扰调查。制作谈话笔录，约谈过程全过程录音，填写谈话记录，锁定问题，要求对关键问题作出解答。

（四）医疗专家审核组

工作方式：负责全面开展相关病历（处方）和费用清单的审核，结合投诉举报线索、常见违规问题、当地医保政策等，制定“数据筛查规则”。审核信息财务组筛出的疑似违规病案和住院病历，核查收费项目清单与事实的相符性，记录病案记载中的异常项目，收集整理相关医疗文书工作底稿，出具专家检查意见书。

（五）政策法规组

工作方式：与医疗专家组对接，提供医保三目录、医疗价格收费手册、医保协议及其他政策法规文件，对诊疗项目内涵解释说明，拟定涉嫌违规问题询问笔录，固定相关证据；同时对调查过程的程序性、完整性进行合法性审查，对调查结论进行法制审核，形成法制审核意见。

（六）综合协调组

工作方式：负责掌握总体工作进度，与被检查单位进行沟通，协调解决各组工作中问题，收集整理各个工作组检查文书底稿，撰写现场检查报告，经医院主要负责人签字盖章确认。整理案件线索，根据具体情况将案件移交纪检监察或公安部门等。

三、执法处罚的主要依据

依据一：《社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，有社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，属于社会保险服务机构的，解除服务协议，直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

依据二：《社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；

依据三：《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

依据四：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

依据五：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。