【本节主题】
进行精神分析访谈前的准备
【本节简介及学习收获】
本节主要介绍了在进行精神分析访谈前要做的准备,包括治疗目标的确定,如何提高患者的自尊水平,访谈的细节和理论基础,以及咨询的互惠原则。
通过深入学习,你将了解在进行精神分析访谈前该做好什么准备。
【你将听到】
【思考作业】
1. 你认为在进行访谈时,咨询师一般需要做哪些工作?
2. 当来访者想要你给他一些建议时,该怎么跟他们工作?
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大家好,很高兴跟大家一起在读书会相聚,今天我们从第一章开始一起来读这本书。
大家先看第九页,南希说道,“试图将心理治疗统一为一个短程的、以症状为目标的过程,是令人啼笑皆非的。”我也认为这是有点反人性的。为什么这么说呢?
因为我们人类的心理是非常复杂的,而正是因为这种人类心理的复杂性,让我们无法像流水作业一样,把它当成一个产品来进行加工。患者的症状或许对他有重要意义,有时候在他没做好准备的情况下,我们必须等,这是对来访者防御的尊重,而这种尊重本身就具有治疗意义。
我们来看第十一页第一段,“有良知的心理治疗师均有一个共同之处,即力图全面了解每一个患者,以提供最敏感的治疗建议。”只有理解了个体独特的知识、情绪感知和行为的方式,治疗师才能有的放矢地针对患者这些方面存在的问题,进行干预、改善他的生活质量,而这也正是患者寻求职业援助的初衷。
在这里呢,我们来一起思考一个问题,治疗目标是怎么确定的,我们是听来访者的,还是听治疗师的?
有人说来访者决定,有人说商量着定,有人说商讨并且不断地调整变化。我觉得主要是双方协定商讨,依据来访者的具体情况,与来访者共同讨论。以来访者为主,咨询师观察为辅,共同商定。
那么我们一起来复习一下传统精神分析的目标。传统精神分析的治疗目标应包括:异常症状的消失或内省力的发展、自主感的增强、认同感稳固,以现实为基础的自尊心增强、认识并处理情绪的能力得到改善、自我力量及自我协调性增加、爱、工作、及对他人的适度依赖的能力扩展、愉悦与平和的体验增多。
但是至少在我的临床工作中,我发现有这么一个现象。实际上并不是所有来访者都能够说这些目标出来的。如果你真的遇到了某个来访者,他会这样来跟你讲,那我想在跟他共同工作的过程中,你们的收获可能会更大一些。
我的临床经验告诉我,很少有来访者不愿意完善自己的人格部分,也很少有来访者会不愿意提高自己的适应能力。所以我通常会简单地跟来访者介绍,“促进你产生当前症状的原因,跟你自己独特的人格是密切相关的。而精致分析和动力取向的心理治疗,可以促进你人格的发展和完善。通常这个过程需要我们一起努力,也需要相对长的时间,而这个过程什么时候开始,什么时候终止由你决定。但是,当你做出决定终止这个治疗的时候,我们需要花些时间进行讨论。”
随着临床经验的增加你会发现,来访者不管是因为什么原因来寻求咨询的,他都会有一个特点,就是由于种种原因,他们丧失了部分或者全部掌控感,这种感觉会让来访者感到焦虑、抑郁、恐惧。他们特别迫切地希望自己能够获得自己情绪的控制能力。
由来访者先开始的这种谈话方式,会使来访者渐渐获得掌控的能力。当然,这个过程并不是每个来访者都喜闻乐见的。比如,对于被压抑的来访者来说,虽然他们有能力追求自由,但是已经习惯了呆在被压抑的状态。所以在治疗的过程中,可能会呈现出治疗师不断地把自主权交给来访者,但是来访者又不断地还回来的情况。
在这个过程中,我通常会跟我的学生说:“你要坐稳治疗室的椅子。这个治疗是他的,不是你的。我们要小心来访者的陷阱,不要代替他承担应该由他自己来承担的责任。”
比如我的来访者,他们有时候会迟到。迟到的时候他们会说:“哎,我忘了,可是你为什么不提醒我呢?”有些来访者会说:“大夫,我治疗了那么多次了,老公还是要跟我离婚,你说我该怎么办?你还是要给我点建议吧!”
那么,在这种情况下,来访者为什么要把他自己本来要承担的责任扔给你?因为虽然他们非常想获得掌控感还有自由,但是他们依然落在以前所保有的习惯中,他们还不适应,所有的事情都要由自己来做主。
仔细观察你的来访者,你会发现实际上很少有来访者一开始就会说:“大夫,我想获得掌控感。”他们通常都是会说:“大夫,我一高考就焦虑,我该怎么办?”另外有来访者会说:“大夫,有什么方法能让我不反复洗手?”甚至还有一些人干脆说自己是被家人逼着来的。
那这个时候我们怎么跟他们工作?需要记住的就是我们要严格遵守这条原则“由来访者开始”。当然,这个原则也有例外的时候,通常只有在万不得已,特别是当患者生死攸关的时候,精神分析师才不得不将自己的意志强加于患者。
比如,当我们发现来访者有严重的抑郁,已经具有自杀的观念,或者说开始尝试自杀行为的时候,我们就必须转介精神科。那么我们就不得不将自己的意志强加于患者,我们会建议他去向精神科大夫求助。
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我们接着来看第18页,南希说道,“提高患者自尊的方法之一就是,治疗师愿意被患者看成一个有瑕疵的人。因为看到一个权威、承认自己的瑕疵,却仍然保持着自尊的人,这对患者而言往往是一种全新的体验。这使他更可能面对自己的不完美而坦然自若。”
之所以想跟大家分享这段话,来自于我自己的亲身感受。有一次我的分析师他彻底忘掉了我,我感觉到非常惊讶。难道我的分析师也会犯这种低级错误吗?然后我就对他的缺席产生了种种揣测。最主要的就是如果是忘了,他一定不会承认。当然这是我的投射,他会找个什么样的理由来忽悠我呢?我会这样去琢磨这件事情。
但是下一次治疗的时候,他非常坦然地承认他只是忘了,并且向我道歉。我感觉到更加震惊。你们知道那个时候我的心情是什么样吗?其实我并没有贬低他,反而对他的坦诚非常吃惊。在之后的分析过程中,我发现我变得更加的开放了。
南希说道,“使自尊心更为稳固而可信的另一种治疗方法,涉及患者对绝对诚实的体验及要求。患者对自己和治疗是完全坦诚的,治疗师需要鼓励来访者能够在治疗中对治疗师坦诚相待。当然能否做到这一点,除了来访者的努力之外,更重要的是治疗师这种接纳的、不评判的态度。”
在这里我想再说一下,在提高自尊水平这部分,自由联想起到了非常重要的作用,我们要求来访者自由联想的时候,我们会鼓励他说出自己头脑中出现的任何东西。
我会跟我的来访者说:“你可以告诉我你的头脑中出现的任何想法、感受、画面,不管是过去的、现在的、还是未来的,什么都可以。哪怕是令你感到羞耻的、恐惧的、邪恶的,我也希望你能够在我们咨询的过程中,非常勇敢地把它说出来。
不知道在座的各位有没有自由联想的体验,其实做到是很困难的。我的感受就是,当你自由联想的时候,实际上阻抗与此同时也会存在,所以实际上这个过程很不容易,而治疗师的态度在这个过程中起到了重要作用。
我们可以想象,当来访者小心翼翼地鼓起勇气,说起自己多年来都无法原谅自己的这个错误时,或者当他非常艰难地尝试说出他内心中感到特别羞耻的事情时,你并没有因为他说出来的这个错误而去批判他、瞧不起他,你仍然在耐心地倾听,那会是一种什么样的体验?
实际上,在现实生活中,我们可以想象这种保持真实的权利,实际上很难勇敢地去坚持。有一位澳大利亚的精神分析师曾经说,“我们人类实际上是特别擅长扭曲现实的,那么我们扭曲现实的工具就是防御机制。我们要防御那些负性的情绪,但是与此同时,可能我们也防御掉了那些发生过的事实。”
自由联想还给来访者保持真实的权利,也就是说我们会鼓励我们的来访者至少在咨询的过程,他可以想说什么就可以说什么。
这个部分我想强调一点,就是帮助患者识别并处理情绪,不是让患者随意地宣泄情绪,而是力图使患者了解他们自己的感受,并清楚为什么会这样感受,最后要使患者能够自如地运用利己利人的方式来处理自己的情绪。
当然对于不同的来访者,我们的侧重点也会有所不同。对于情绪容易失控的来访者,我们要侧重于引导他如何用利己利人的方式来处理情绪。曾经有学生鼓励来访者表达愤怒,结果来访者就不约束自己了,回到家里就把东西都砸了,这样的结果显然不是我们治疗的目的。
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接下来我们来看第二章,南希以自己为例,讲述了初始访谈中的细节以及理论基础。南希提到初始访谈经常需要往返徘徊,那是因为治疗师必须遵从来访者的意愿,安排访谈。
这点说起来很简单,但是做起来不是很容易。在面对来访者的时候,初学者往往不知道如何下手,要在完成自己的访谈任务和照顾到来访者的需求之间进行权衡。
我跟我的学生说:“访谈的时候你要达到一种无我的状态,然后做到心里只有病人的需要。”有位朋友说道的,“治疗师看起来好像什么都没做,顶多是在听。”但是其实你同时还在做以下的事情:
首先你要记录。当然,有的治疗师可能不记录,但是我会尽全力记录每一个细节;
在这个过程中还有一部分是观察性的。来访者在说什么内容,然后我们还要看来访者做什么。除此之外,我们还要观察他在说话的时候是怎么表达的。我们还会关注来访者的语音语调,表情姿势,也就是他的肢体语言;
除此之外,还有体验性的部分,我们要体会此时此刻有什么样的感受;
接下来就是咨询师分析性的部分。治疗师在分析性的部分,还要分析这些感受哪些是来自来访者的,哪些是来自自己的?通过这些感受,你怎么理解来访者?来访者都说了些什么,还有哪些没说?我们还要形成来访者问题的假设,并且为了验证这个假设,我们还需要了解什么?当前的假设如果被推翻的话,我们还需要收集什么信息?
在这种情况下,如果治疗持续时间过长的话,可能会影响到治疗师对资料加工的效果。我们去观察会发现,几乎所有治疗师的治疗时间都是在四十五到五十分钟左右,这好像是一个约定俗成的习惯,为什么一定是五十分钟呢?
我特意查了一些资料,我看到了一个相对靠谱一点的观点说:教育心理学的观点认为,成人注意力的持续时间是三十到五十分钟;与此同时科研显示,我们颈部疲劳的极限是45分钟。但是目前我还没有找到相应的科研论文,可以证实这个观点。
在治疗的过程中,除了要观察,还要体验、分析判断、做记录,五十分钟的时间我想对于治疗师来说可能已经足够了。如果时间再长的话,可能你就不能够全身心地扑在心理治疗的工作中,影响工作的效率。
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好,我们再一起来看一下第三十二页,南希说到,“心理治疗中的互惠原则,是用经济交换情感支持和专业技能。”这点是非常重要的。
我的一些学生在跟来访者谈到自己的收费时,总会觉得难以启齿,担心会伤害到来访者,觉得自己这样做好像与助人的初衷是背道而驰的。这或许跟来访者的理想化以及我们治疗师自身的自恋需要有关。在一段免费提供帮助的关系中,治疗师实际上扮演了一个菩萨一样的存在,而来访者则是退行到了一个被救赎的对象的状态、类似于婴儿的状态。所以我们会想,哪里有母亲跟孩子要钱的道理。
实际上在这里发生了一个投射性认同。大概在十年前,那时候我刚开始做心理咨询,当我向一位前辈提出督导的请求时,她很认真地跟我讨论费用的问题。那个时候我还在读研究生,她给我的收费是一百元一次。很显然,我无法支付这个费用。
当我尝试把她投射为一个理想化的救世主、一个妈妈的时候,她并没有接受我的投射,而是很亲切地跟我说:“雅文,我们不可能不穿衣服、饿着肚子给病人做治疗。”
时隔多年,这件事情对于我来说仍然是记忆犹新的。她让我意识到,咨询师的行业不管多么专业和神圣,我们依然是人,我们并不是神一样的存在。既然我们需要以此谋生,那么我们就需要收入。只有如此,我们才能让自己保持在一个比较舒服的状态,才能保持住人的能力。
实际上这也是伦理的要求,我们很难想象一个食不果腹、为生活所累的母亲,可以给孩子提供很好的养育。即便由于母爱的存在,可以一直牺牲自己,但是却无法避免在某些时刻,将她的抱怨和愤怒施加给孩子。
好,希望大家能够重视这一点,这也是为什么我会花一些时间给大家分享的原因。
【领读心理咨询师】:李雅文