唇亡齿寒：肩周炎双向诊疗关系(二)
治肩必治颈
治颈必治肩
03三、目前常规治疗方式
肩周炎若靠其自行恢复，过程可能要持续几年。若参与治疗，第一阶段将消除大部分的疼痛做为目标，大概需要延续1~3个月的时间。目前国内循证医学的主流治疗方式有6种：
1、局部注射。主流是将皮质类固醇或生理盐水注射到盂肱关节，但这种方式对大部分以手臂疼痛为主的患者效果不明显。此种方式国内医院应用较多。
2、物理治疗（包括电击）。主要是以恢复异常体态的物理治疗为主，包括器械的借用、以及一部分手法的治疗。
3、手术。不多赘述，除保守治疗三个月以上还未有任何改善的人们才去选择手术。
4、针灸和中药热敷。针灸分为传统中医针灸、以及以运动解剖学为基础的结构针灸。其中传统针灸在国内中医康复科或中医理疗科应用较多。
5、运动治疗。以康复动作训练为主。
6、药物治疗。口服消炎止痛药，此种方式国内医院也是应用较多。
不论哪种治疗，根据英国健康指南描述：第一阶段一定是消除大部分疼痛，但不包括关节活动时触发点的疼痛。第二阶段才是训练为主的康复。
而我们根据较多实践数据发现，第一阶段的消除疼痛恰恰是国人的终极目标，对这类人群，第二阶段几乎无法完成；还有一种，不经过消除疼痛，直接进入第二阶段的人群也较多。其关键原因在于，大多数人对自愿性、主动性的动作训练信心不足，而引发的无法坚持。若他们尝到了在第一阶段的基础上，通过针对每个不同个体的运动处方的训练的甜头，会由被动转为主动的训练。
而信心不足的根本原因又在于，第一阶段消除疼痛中反反复复不得缓解的治疗方式，从时间成本、经济成本上消耗了他们的信心。
因此意也运动康复认为，对肩周炎的治疗要从双向诊疗的全局观看待，同时在诊疗过程中，不断对治疗者普及知识，才能将第一阶段和第二阶段同时应用于肩周炎的治疗中。
04四、双向诊疗关系到双向诊疗方式
在《唇亡齿寒：肩周炎双向诊疗关系(一)》中的第二部分，已经详细讲述了肩周炎与颈椎的双向诊疗关系。举个例子，对肩周炎进行触诊、问诊时，大部分人自述肩膀疼就算了，经常还伴有同侧偏头疼，导致睡眠不好，除此之外手臂和手经常肿胀。
因此我们必须要对肩周炎的诊疗方式进行全局观的转变，其总结概括便是：治肩必治颈、治颈必治肩。应把与肩关系相关的肩带、肩周围软组织、颈椎周边的外环境加以处置。其功能康复整复诊疗方式从手法入路到技术流程都必须遵循颈与肩之间形成的架构规律、生理功能制约关系。
需要注意的是在第一阶段消除疼痛中，要以不伤害、不入侵的方式进行调治，绝不可以静力拉伸、暴力掰转的方式，因为这将引起肌肉强直收缩，肌收缩力与外力在相互对抗时，会使肌肉中部分毛细血管损伤和断裂，形成肌肉内的微血栓及微循环障碍，从而导致软组织物理特性和生理功能的矛盾更加复杂化。
只有在第一阶段调治中，给予治疗者足够的信心和信任，才能使对方以主动、自愿的进行第二阶段运动处方的配合。
05五、诊疗案例
我们以曾经调治过的简单案例做一个诊疗方式的概述。
姓名：关某 性别：女 年龄：59岁
地址：北京市大兴区
调治日期：2017年5月底
1、主诉
右肩疼痛半年了，右肢不能提重物，晚上疼的睡不好，上举举不高，前后左右活动都不得劲儿，头向左右转动转不过去，套毛衣、系内衣都比较费劲。去本地中医院诊断为肩周炎，分别用了传统针灸、艾灸、中药热敷等方式，效果反复。
2、诊察、评估结果
1)右肩低于左肩，右上肢不敢伸直，头颈不敢转动，手上皮静脉回缩，颜色苍白，触诊时，手、上肢、肩周围冰凉。
2)右肩关节比较难做屈、伸、内外、外展、内旋、外旋、环转动作。
3)右颈部背肌：斜方肌、肩胛提肌、菱形肌。右侧颈肌：胸锁乳突肌、斜角肌、胸骨舌骨肌等血肿，软组织粘连，呈僵凝化。右肩带肌群：三角肌、冈上肌、冈下肌、大小圆肌、肩胛下肌血肿、粘连，僵凝、纤维化。颈肌深层触诊有握雪感。
4)右上臂肌群：肱二头肌、肱肌、喙肱肌、肱三头肌等肌肉萎缩。
5)右肩关节因肌缩短、关节囊挛缩、关节间隙变小、关节周围喙肱韧带、喙肩韧带、盂肱韧带等退行性病变，肱二头肌长肌挛缩，紧紧包住肩关节，其周围软组织被血肿粘在一起，限制关节活动范围。
6)根据体态评估标准：颈前移，脊柱腰椎段伴有侧弯但不超过10度，腰向右旋转时，右肩内扣。
同医院诊断：肩周炎。
3、调治方式
1)以功能康复手法整复，调节右上肢的体液。软化、疏导右上肢肌群及软组织：手到腕到前臂到肘到上臂到肩到腋下到肩带各肌群。打开下行血路，复活肌肉。
2)软化、疏导、清理颈段背肌，以松解肩带，改善血液循环，调整肌间隙压和静息长度，恢复其伸展性。
3)软化、疏导右肩带肌群：三角肌、冈上肌、大小圆肌及胸大肌、胸小肌等，构解旋转套。
4)再软化、疏导上臂肌群，松解肌肉，改善其物理特性。
5)叠加清理肩周围肌肉、肌腱、韧带等软组织，清理血肿、拨离粘连、疏导瘀滞。
6)对僵凝化、纤维化、钙化的肌肉、肌腱、韧带等进行舒解。
7)拨离肩关节囊四周的血肿，及周围韧带，清除钙化物及代谢废物。
8)清理、疏导腋前、腋下、腋后，改善臂丛神经束外环境，清理腋下淋巴及外环境，改善静脉血回流。
9)软化、疏导颈部背肌直到肋提肌，改善肌肉静息长度及肌张力。
10)软化、疏导颈阔肌、胸锁乳突肌直到舌骨肌。
11)清理脊柱两侧软组织，调节脊神经根外环境及神经传导通路。
12)整形肌肉排列顺序及肌纤维的平行排列，使肩关节四周的软组织牵拉骨关节的力度正确、均衡。
4、调治结果
每次90分钟，经过四周功能康复手法整复的诊疗方式，不但静止时，及肩关节外展、外旋、内旋、背屈等活动中，疼痛基本消失。由于治疗者年纪偏大，体态问题的形成不是一朝一夕，遂开具针对这个年龄段的以及符合她实际生活的运动处方。分别在三个月、半年、一年后随访，至今没有任何肩周炎症状，从功能康复角度判断，治愈。
5、案例分析
此案例由于治疗者肩部多次受凉，且年轻时在药厂长期低头工作，后又在中年时家务劳累，导致慢性静力拉伸，使颈肌、肩关节肌退行性改变。
此例正是印证了肩周炎双向诊疗关系决定了其调治方式：颈肩双向关联。因此第一阶段必须要解决疼痛，第二阶段根据其体态确定运动处方，及生活中用颈肩的方式。
06六、运动处方
在此我们引入了运动处方的概念，其重要的原则是：不可以疼痛为代价进行运动训练。
对肩周炎的运动处方也需要分阶段训练，并且不只是拉伸、增肌的训练。要通过进阶的锻炼增强治疗者的信心和主观能动性。
阶段训练具体不赘述，总体是从第一阶段的爬墙、到第二阶段的持重训练、再到第三阶段的肩部等长训练等。由于每个个体的体态不同、症状不同，其运动处方的开具各不相同。但对于这一方面，我们有几个重点提示：
1)和功能康复手法整复的顺序一样，先做健侧训练，后做患侧。
2)前期训练必须由诊疗师全程观察，其动作的标准性、细节性，以评判训练中随时出现的问题。
3)在增加某个动作的训练深度时，一旦出现疼痛，不要再尝试进一步训练，应保持在不疼痛的范围内，慢慢增加。
4)训练时的发力非常重要，哪块肌群的发力决定了运动的到位。
以此才能激发治疗者的信心和积极性，并且在短短的运动训练中尝到甜头，很快看到曙光，才能坚持下去，直到痊愈。
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