临床医学与保险医学的相爱相杀

临床医学与保险医学的比较

基本定义不同

临床医学:临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后,提高临床治疗水平,促进人体健康的科学。

主要关注疾病或症状的诊断与治疗,侧重点在于维持病人的健康及改善其生存质量,减少病人痛苦。直接为人们提供医疗保建服务,解决当下最需要解决的病通,缓解病人目前的症状。医护人员具有显著的权威和专业优势。常常去帮助,总是去安慰,有时去治愈。

保险医学:是将医学理论与保险实践相结合并为保险服务的一种边缘性科学。是根据大数法则的原理,应用数理统计分析方法,进行“病残定位”和“生命预后”的研究。

是以被保险人患病或死亡率为基准,结合保险公司经验大数,确定不同程度健康异常人群的疾病或死亡发生率;保险医学以临床医学为基础,设计统计、法律、数学等多门学科。

社会大众获取临床医学知识的途径远比保险医学广、对临床医学的接触远比保险医学频繁、对临床医学知识的了解敢比保险医学深、因而习惯临床医学知识解释在保险活动中出现各类问题,许多不理解、矛盾、投诉因此而产生。

目标

临床医学:治病救人、提高确诊率、降低死亡风险、

                  促进康复、提高生活质量

                  提倡预防、全面解决身心疾病

保险医学:确保被保险人群的实际患病率与死亡率和精算假设的相符

                  确保不同的风险以不同的费率承保,实现客户的公平待遇

                  协助销售人员合理设计承保方案,促成销售的同时满足客户需求

服务对象

临床医学:患者:获得治疗,治病救人,解决当下的身体病通。

                  医生:赢得好声誉、积累经验、救得发展

保险医学:客户:实现公平待遇

                   营销员:实现收入、回报

                   公司股东:利润、影响力

核保员的职责:风险防范+销售支持

信息获取

临床医学:信息量多而比较全面

                   病人主动提供、配合度比较高

                   可分多次取得

                   较少考虑费用

                   较少考虑患者的感觉

                   相对患者信息不对称(医生更专业)

保险医学:信息量少而单一

                   被动告知、配合度较低

                   尽量一次取得

                    需考虑费用

                   需考虑客户及营销员的感受

                   相对公司信息不对称

核保资料尽量一次性取得、降低销售人员展业成本,避免因多次打扰客户而致业务丢失;

核保员需辩证参阅客户的体检报告及填写的各类问卷等。

对疾病的关注点

  临床医学:关注疾病诊断的准确性,关注疾病治疗的有效性

  保险医学:关注疾病的长期预后,关注对未来患病率、重疾率、残疾率及死亡率的影响

例如:BMI超过30,我就是稍微胖点,又不是得了什么病,医生都说没事,只需注意饮食加强锻炼就可以了,可保险公司却要求加费,也太不讲理了吧,我要投诉?

分析:肥胖的危害非常多,首先肥胖可以导致多种慢性、非传染性疾病的增加,如常见的心血管疾病包括高血压、高血脂,而且容易引起脑梗塞、心肌梗塞等情况发生;其次是内分泌相关疾病,如糖尿病、高尿酸血症等,肥胖程度越高,糖尿病、高尿酸血症发病率越高;最后肥胖的人容易骨性关节炎、不孕症等;

死亡率风险

临床医学:关注疾病的绝对死亡率,绝对死亡率越大,风险越大

保险医学:关注疾病的相对死亡率(预期死亡率/平均死亡率)

                  相对死亡率越大,风险越大,评估点就越高

例如:A男35岁,有心绞痛病史4年;B男55岁,有心绞痛病史4年。谁因心脏原因死亡率更高,谁风险更大呢?

细微异常发现

临床医学:忽略细微的异常发现、仅关注与诊断及治疗相关的异常发现

保险医学:关注细微的异常发现

                 关注对将来理赔可能产生影响的细微异常发现

核保员:密切关注投保单、医疗诊断、体检报告等各类资料中的细微异常发现并评估。

疾病及健康的不同定义

临床医学:肥胖—健康,吸烟—健康

                  癌症治疗5年不复发—临床治愈

                 乙肝病毒“健康”携带者—健康

保险医学:肥胖—可能加费、延期、拒保

                   吸烟—可能加费

                  癌症治疗5年不复发—可能除外,延期、拒保

                  乙肝病毒“健康”携带者—可能加费

决定

 临床医学:注重准确性,力争做到不能漏诊、误诊

                   追求个体决定的准确性,可以分步,可更改。

保险医学:注重概率的可能性,大数法则;

                  追求总体决定的准确性,个体决定的合理性;

                   一次性(投保时)多不可更改

临床医学认定为正常或健康的“个体”常常被保险医学认定为属于不健康的“群体”而需要加费、除外、延期或者拒保,因而引发不满、矛盾、甚至投诉!

疾病定义

临床医学:疾病的诊断标准、任何危及生命的疾病或症状

保险医学:条款所列特定满足条件

                   诊断+严重程度或者后遗症

                   诊断+治疗手段(手术等)

                   包含除外责任

例如:重症肌无力

重症肌无力:(MG)是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病,临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳,活动后症状加重,经休息后症状减轻。患病率为77~150/100万,年发病率为4~11/100万。女性患病率大于男性,约3:2,各年龄段均有发病,儿童1~5岁居多。

(引自百度百科-本词条由国家卫健委权威医学科普项目传播网络平台/百科名医网 提供内容 )

从临床表现来看与保险医学很相近,理赔是没有问题的,但仅从定义上看,感觉差别很大,保险条款对疾病的理赔条件写的都比较详细,一定要认真的看。

疾病的特点

临床医学:关注疾病本身的性质和特征、死亡率高、疾病凶险、可以是急性病

保险医学:关注疾病的不利后果,

                   影响寿命

                   影响生活方式与质量

                   高昴的治疗费用

                   一定的存活率

                   低治愈率,大多为慢性病

                   明确定义及确诊的手段

统计研究

临床医学:为证实因果关系、为临床诊断、治疗服务

保险医学:证实相关性、为保险产品定价服务

例如:吸烟的目的?

 核保的过程


在工作中的运用


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