高建忠.读方用方笔记（四四）临证谈四君子汤

理中汤去干姜加茯苓就是四君子汤（人参、白术、茯苓，甘草）。下面我们从一则医案说起。

郭某，男，69岁。2017年8月31日初诊。胃癌术后2月，不饥，纳少，大便偏干，面暗欠泽，体瘦。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。

这样一个69岁的老人做了胃癌手术两个月，现在主要就是不会感觉到饿，由于不饿，所以吃得很少，大便偏干，面色欠润泽，舌苔是薄白的，脉是细缓的。当我们面对这样一个患者的时候，我们该如何来思考？

面色无光泽，体瘦，脉细缓，从这一组症状，基本上可以判断为虚证，那么，有没有邪实呢？是寒证还是热证？如果从六经辩证来辩证这应该辨到哪条经？太阴？如果辨到太阴病，我们可以用什么方？能否可用理中汤？如果我们从脏腑辩证该如何来辨呢？应该是辨到脾胃，也就是说是脾胃虚，脉细缓，应该是气虚，归纳起来就是脾气和胃气虚，那么治疗就可以考虑四君子汤。

脾胃虚用四君子汤，而四君子汤证回到六经辨证，能辨到哪里呢？

证属脾胃虚弱。治以补气健脾和胃为法，方用四君子汤加减。

党参12克，生白术15克，茯苓12克，焦山楂15克，炒鸡内金15克，全瓜蒌15克，灵芝12克，炙甘草3克，14剂，水冲服。

四君子汤，党参，白术，茯苓，甘草，还加了一味灵芝来补气，主要就是以补气虚为主，补中焦的脾胃气虚，在这个基础上加山楂、鸡内金，瓜蒌主要就是想用来开胃通便。

这个方子看起来还是比较简单，选这个医案的目的就是想引出一个四君子汤。

我们来思考，如果我们用经方，不用四君子汤，会不会用到小健中汤类的方剂？理中汤不应该是，因为没有寒，并且，我们发现在三阴病和三阳病里面不容易找到一个与他相对应的某一个经病，那么，我们就在《金匮》里面的杂病里找，《金匮》杂病里面可以归到虚劳里面，那么，我们就可以用小健中汤（饴糖、桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜），黄芪健中汤（黄芪、桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大枣、饴糖约），归芪健中汤这一系列的方剂，肾气丸估计应该是用不着。那么，也就只有健中汤了。有没有人会考虑到薯预丸（山药、大枣、甘草、地黄、当归、六神曲、大豆黄卷、桂枝、人参、阿胶、白术、白芍、川芎、苦杏仁、防风、麦冬、茯苓、柴胡、桔梗、干姜、白药。）

薯预丸我们不讨论，只讨论小健中汤或者黄芪健中汤适不适合这个病人？不适合，那么为什么不适合？因为脉不弦，小健中汤的脉是细弦。也就是说，这个病人没有用白芍的理由。如果要用白芍，那就是理中汤加白芍，那就归到脾阴不足这个角度去考虑了。所以，只有用四君子汤的加减，这才是最完美的了。