以药补医，新的“公地悲剧”

医药经济报

贺昊专栏

　　新医改实施以来，若盘点一下这些年年年说要解决但迟迟无法解决的，公立医院“以药补医”应该是其中一项。在国内医疗行业管理中，行政管理仍是主要方式的前提下，原本一纸政令就可将药品的流通渠道转换，由医院为大转至社会药店为主，彻底灭失“以药补医”的生长土壤。但强大的行政管理却终究不敌各类利益相关人的游说、博弈，“以药补医”恰似“离离原上草”般“野火烧不尽”了。到目前，六年多过去，药品仍然是医院收入的大头（约占40%左右）。

　　究竟是什么让“以药补医”强大如斯呢？首先，“以药补医”脱不开政府财政在医疗行业上的投入过少，医疗市场化是药品成为医院收入主体的肇因。而医疗市场化后形成的医务人员对个人收入较高的预期，其实已然抬升了新医改的改革成本。这是上次医改无效给本次医改留下的不良遗产。当然，最为关键的是，本次医改的一个重要主题，就是对上次医改的“矫正”：让医疗回归公益。可公益性的医疗服务是什么？没有明确。公益性医疗服务所倚赖的公共资源是什么也不清晰，或者其实清晰，但却并未将其作为公共资源予以保护。在笔者看来，目前公益性医疗服务所倚赖的公共资源，就是通过政府、社会、个人筹集的社会医疗保险。这一保险的出现就是为满足人民群众的基本医疗服务需求，三方的投入使得其毫无争议地拥有所有公共资源的本质属性。

　　然而，这一公共资源的占用，却是无序的。比如，以非营利性为特征的公立医院想当然地认为自己将毫无疑问地提供公益性的医疗服务，也理所应当地占据最大份额的公共资源。这样的“当然”实际为“以药补医”的存在提供了肥沃的土壤。由于什么是公益性的医疗服务没有明确，公立医院实际所提供的是混合了公益性与非公益性的医疗服务。作为非营利性医疗机构，相关收支结余不能向股东分配，这是非营利性机构的本质特征。不过，在当下的非营利性机构的规范制度中，并没有对机构内部人员的个人收益进行规范，个人的营利动机无法遏制；也未有对机构在业务上存在联系的上下游单位的营利性与否进行规范。于是，可以相当清晰地在理性经济人的预设下，逻辑无误地推演出非营利性机构内部人员与机构外部上下游的营利性单位之间在利益输送与占有上的合谋！

　　笔者一直认为，任何立基于道德自律或者高尚道德的假设都是无用、无益，甚至是有害的。

　　因此，就当下的医疗行业而言，由于近些年政府、社会、个人三方为了提供或获得更加优质的医疗服务而不断追加的资金投入，使得营利性的药品企业、医疗器械试剂企业无不将规模更大的公立医疗机构视为“唐僧肉”。而这些机构提供的混合型的医疗服务为“过度医疗”“诱导需求”提供了被遮蔽而存活下来的空间。公立机构所有者缺位导致没有剩余利益索取权的诉求，内外部监督监控形同虚设。机构不能向股东分配利润而个人营利动机几乎无法遏制，上述这些都使得多方形成共谋成为可能且是必然。“以药补医”“以械养医”催生的医疗行业腐败层出不穷。可以说，“以药补医”是新的“公地悲剧”，它所疯狂耗费的除了公共信心外，正是前述的医疗行业真正的公共资源：社会医疗保险。

　　防止“以药补医”形成的新的“公地悲剧”，必须从体制上做出相应的制度安排。

　　首先，将公益性医疗服务予以明确化，并标准化以合理控制费用，使得社会医疗保险的使用能有明确的对象，并对效果可测可查可评估。

　　其次，在医疗行业取消营利性与否的类别划分，改以公益性与否划分，即医院将划分为公益性医院和非公益性医院，公益性医院将只提供公益性医疗服务。

　　再次，区域医疗规划将以社会医疗保险为规划依据，合理确定区域内公益性医院的数量和分布。社会医疗保险管理机构将有权对公益性医院使用社会医疗保险费用情况进行监督与评估。

　　最后，公立公益性医院医务人员的收入将进行统一设定，以“工作量核定+年薪制+减法考核”为激励模式，遏制个体营利动机。

　　上述所及，将使得社会医疗保险的使用得到保护，“以药补医”形成的新“公地悲剧”将不再上演。