公立医院绩效方案 | “收支结余法”与“直接比例法”异同

引言

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    前一段时间，发现很多人对收支结余法与直接比例法两者的区别不是非常地了解。有人说两者区别即为收支结余法是固定比例的提取，而直接比例法是不同科室采用不同的比例提取，也有人说两者没有本质区别。那么，收支结余法与直接比例法是否一致？如果不一致，那么又不一致在哪些方面呢？

收支结余法

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    在最初，绩效工资发放量的确定，除部分省市有相关政策文件可供参考以外，基本由医院自主决定。从财务运营的角度来看，当科室有收支结余的情况下，发放绩效工资才是合理的。基于这样的认知，在当时出现了许多以科室的收支结余乘提取比例为基础的绩效方案普遍应用于医院绩效管理中。

收支结余法公式：

    要想深入探讨收支结余法的绩效方案，首先要了解该方法中收入和支出的统计口径，其次要查看提取比例是如何设定的。

    收入范围一般为床位费、护理费、治疗费、氧气费、手术费（一般与手术室按比例划分）、诊察费、挂号费、辅助检查费（一般与执行科室按比例划分）等。

    支出范围一般会根据全成本核算的方法来统计科室成本。如人员基本工资、各类津补贴、卫生耗材、办公用品、资产折旧、管理费、修购基金、水电费、差旅费等。

    绩效提取比例方面，所有科室采取相同的百分比。

    基于以上内容的收支结余法，虽然在保障医院的收支平衡起到了一定作用，但在其他方面表现出较多问题。

①无论是成本统计口径还是绩效提取比例的设定，均未考虑不同科室的特点。例如：儿科项目收费较低，社会效益多于经济效益，但该方法下绩效工资主要受经济效益的影响。

②医技类科室设备成本较高，普遍执行项目收费也较高，随着科室工作量的提高以及成本中设备折旧的逐年减少，医技科室绩效工资的提升速度会快于临床科室。

③全成本核算下，科室要承担可控成本与不可控成本。通常科室成本中可控成本的比重小于不可控成本，科室努力控制可控成本却没有明显效益，容易让科室忽略成本管理。

④新技术、新项目的开展往往会使科室工作量增加，收入增加。但由于开展新项目后成本的增加，导致科室绩效工资没有增加多少，甚至减少，影响科室开展新项目的积极性。

直接比例法

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    从以上叙述中，能够了解到收支结余法的症结在于成本核算口径和未考虑不同科室的特点。直接比例法可以视为收支结余法的发展和改良，所以直接比例法的出发点是为了解决以上两个问题。直接比例法的理论基础来源于《医院财务制度》关于预算管理“以收定支、收支平衡”的要求。绩效工资作为医院支出的一部分，为达到以收定支的要求，绩效工资应在收入中占有一个固定比例，这也可以说是医院层面的预算管理。

    所以直接比例法不再与收入减支出挂钩，而是直接从业务核算收入中提取绩效比例。其中业务核算收入不包含药品、高值耗材等费用，这是为避免医务人员通过多开药、过度使用高值耗材提高绩效工资。

    虽然直接比例法将科室绩效工资仍以财务收入角度提取，但它通过调整不同科室的绩效提取比例，从而一定程度上综合考量了经济效益与社会效益。

设置绩效提取比例注意事项：

①工作量大但收入不高的专业适当提高比例，如儿科。

②收入来源多的科室比来源少的科室适当降低比例，如外科比内科多了手术收入来源，外科适当低于内科。

③利用资源为主的科室比例要低，如医技科室明显低于临床科室。

④相同类科室资源不一样，比例也不一样。

    直接比例法虽通过绩效提取比例综合考量了经济效益、社会效益、科室特点，但整体来看经济效益的影响依旧较大。直接比例法的创始人陈亚光老师也谈到，直接比例法只适用于一次分配科室绩效总量的确定，还需要通过考核个人或医疗组的公益性或约束性指标完成科室二次分配，避免科室单纯追求经济效益。虽说直接比例法是根据“以收定支，收支平衡”为理论依据，但它并未做到绩效工资总量在医院业务收入的比重完全固定不变，而是有一定的浮动。另外，直接比例法只针对于有收入科室绩效工资总量的确定，对于没有经济效益的行政后勤类科室直接比例法并不适用。如果对行政后勤人员给予有收入科室人均绩效工资乘不同系数，那么全院绩效工资总量占医院业务收入的比例浮动会不会较大了呢？

    在2013年发布的九不准中明确提到不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成。无论是上述哪种方法都是以科室经济效益为基础的，统计科室收入时很难完全避免以上两点政策要求。

    上述两种绩效分配方案的核心我认为并不在如何确定科室一次分配绩效总量，而是如何通过绩效考核方案引导科室良性发展，保障医疗质量、合理用药、不过度治疗检查等，但在该方面并未见相关详细论述。在2019年，国家发布的公立医院绩效考核指标体系是以平衡记分卡的四个维度为基础制订而成，一定程度上说明平衡记分卡在绩效考核方面有着较大的优势和合理性。那么，下一期会以平衡记分卡相关的主题发一篇Jun的小耕耘，希望感兴趣的多多关注~

                                                                                                                                  晚安

                                                                                                           于2020年7月24日 遂川县

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参考资料：

[1]陈亚光等，直接比例法产生科室绩效工资总量的研究与操作[J]，《中国医院管理》第32卷第9期

[2] 国卫办发〔2013〕49号，《国家卫生计生委国家中医药管理局关于印发加强医疗卫生行风建设》