《伤寒论·三阴病》笔记16｜胆结石—四逆散

三三二、“少阴病”，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，“四逆散”主之。

心包有一条血脉直接络到胆，胆汁喷射的速度同心臓搏动的速度。当中焦寒湿很盛时，会影响到胆。临床上四逆散是治疗胆结石很好的处方，故四逆散里有去湿去热的药，但没有去寒的药。

四逆散里面有炙甘草、枳实、 柴胡、芍药，实际上四逆散是大柴胡的变方，大柴胡汤里面把大黄和黄芩拿掉，就变成四逆散。用炙甘草来强心，用柴胡通利三焦，用枳实打开胆管，用白芍止腹痛。

胆结石的病人手脚冰的，痛的冒冷汗，四肢厥逆，因为是胆结石堵到的，不是肠炎，不是有病毒，所以不用黄芩，也不是大便堵到所以不用大黄。用柴胡，柴胡入少阳，入半表半里中间，枳实专门用于十二指肠、胃下方、消化系统刚开始的地方堵到的时候。

四逆散方

甘草炙，枳实破，水渍，炙干，柴胡，芍药；右四味，各十分，捣筛。

四逆散

用量及用法：

四逆散用散剂，四味药等量捣成粉，用米汤来服，日三服。

如果确定病人是胆结石，四逆散里面再加滑石、五倍子、海金沙。五倍子结在枝叶交接处，海金沙结在杆茎交接处，取其物性，好似胆对应肝的位置。我们治疗的时候，因为加了滑石大便出来会很快，会有下利，所以治疗胆结石的时候，四逆散要饭后吃， 饭后吃是为了让食物顶在下面，药粉在上面。让药尽量入胆，不要走太快，用炙甘草就是不希望药走太块，再饭后吃就是让药停得更久，不然药走了，石头还没有完全排出来。

胆结石的来由：由胃寒引起的，可能是三餐不定时，比如不吃早饭，胃蠕动少了， 一天两天没关系，但日积月累，胃就冷掉了，寒湿就会越来越浓，导致胆汁变浓，这是一个原因。另一个原因是地域，东南沿海一带吃醋较多，酸味入肝胆，得胆结石少，得肾结石多。而西边内陆的人吃青盐，咸入肾，得肾结石少，得胆结石多。或者吃得太油腻，结果胆汁没有正常分泌，胆汁的分泌来自心臟搏动的压力。

这个处方出现在少阴篇有点奇怪，张仲景的单位都是“两”，这里是“分”，但方子很好用，还有加减法：

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。(心下)悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令拆。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕纳汤中，煮取一升半，分温而服。

薤白，嗅之是大蒜味，色白入肺，肺和大肠互为表里，这里是热利，用薤白宣肺，汗一出，利即止。

如何辨胆结石？

1、在阳陵泉下一寸的胆结石穴有压痛点。

2、痛起来的时候，胸痛彻到背后去，从胆的地方痛到肩膀上去。

3、腹诊的时候，胆经的日月穴会有压痛点。