治疗心悸验案一例

本病案是上个月患者因发心悸找我就诊：

王某，男，53岁，办公室职员，因“阵发性心悸1个月，加重5天”来医馆找我就诊。

2020-3-19  一诊，患者自述1个月前因受寒感冒后出现心慌，未系统诊治，近3天因工作任务较重，加班较多出现心慌加重。刻下症状：自觉心慌，时有胸闷、气短，心烦头晕，双下肢酸重，易疲劳，有时打嗝，眠差，口渴，渴欲饮水，食纳可，小便频，大便秘结，3-4日1行，舌质淡暗，苔薄滑，脉沉滑数。

诊断：太阳病，饮邪上泛证。

处方：五苓散加减

茯苓12g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，桂枝10g，炙甘草10g，生姜12g，玉竹10g。

3剂，水煎服，每日一剂，早晚分2次温服。

医嘱：清淡饮食，适当休息。

2020-3-22  二诊，患者自述晨起心慌减，偶有胸闷、气短，心烦、头晕减轻，双下肢酸重感减轻，睡眠欠佳，尿频好转，大便可，仍打嗝，增加胃中有振水音症状，舌脉同前。心率：98次/分，根据患者病情变化，调整上方药物，前方桂枝改为20g，加首乌藤30g，炒酸枣仁15g，5剂水煎服，服法同前。

2020-3-27  三诊，患者自述基本无心悸、胸闷、气短症状，睡眠明显改善，双腿仍有酸重感，但较前减轻，大小便可，舌质淡暗，苔薄白，脉沉。心率：80次/分，根据病情需要，调整上方药物及用量，去炒酸枣仁、首乌藤、干姜，调整桂枝用量至15g，加入山药10g、枸杞15g、生地15g。再投5剂以善其后。

分析：

心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。心悸是心系疾病中的常见病证，包括惊悸与怔忡，病情较轻者为惊悸，常因外因诱发，或惊恐发作，病情较重者为怔忡，多为内因所致，如七情不节，或体倦过劳等。其虚证者，多因气血阴阳亏虚，引起阴阳失调、气血失和、心神失养；实证者常见痰浊、瘀血、水饮、邪毒，而致心脉不畅、心神不宁。西医学中引起心悸的疾病可见于心脏神经官能症，冠心病，各种心律失常，如心动过速、期前收缩、房室传导阻滞等。心悸病不外乎虚、实两端，临床中以虚证多见，且它脏它腑失调导致的心悸较为多见。脾、胃、肾起主导作用。

五苓散首载于《伤寒杂病论》，其中《伤寒论》第71～74、141、156、244、386条及《金匮要略•痰饮咳嗽病》第31条都是对其的论述。纵观条文可知，五苓散为治疗太阳蓄水之名方。小便频数或小便不利，伴或不伴口渴是五苓散的主证，此方具有利水渗湿，温阳化气之功效。方中泽泻味甘性寒，归肾经和膀胱经，功擅利水、渗湿、泻热；猪苓味甘、淡，主入脾肾二经，利水渗湿，二药合用通利下焦。脾胃为中焦气机之枢纽，脾气健运则气机调达。茯苓性甘、淡而平，即可渗湿利水又与白术配伍益气健脾。桂枝乃五味中的点睛之笔，桂枝温阳，具有温通经脉，提高心率之功，可温通引领诸药抵达病所。五苓散功同西医的强心剂，用桂枝扩血管，二苓利尿。一诊方中加生姜，一助桂枝温通之力，二助胃气；炙甘草调和诸药，补脾和胃。玉竹为治心脏之专药。二诊中患者症状改善明显，但睡眠改善欠佳，故加首乌藤、桂枝二药。三诊中，患者好转明显，删减药物。《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故加以生地、枸杞；山药乃药食同源，可平补脾胃之气。