来源：中国医疗保险
作者：胡大洋 江苏省医疗保险研究会会长
近年来，我国逐渐加大对医保支付机制改革的力度。在过去多年的医保支付方式改革进程中，定额控费、总额预算、按床位付费、按项目付费、按人头付费、按病种付费等方式都为实现控制医疗费用的不合理增长、提升医疗服务质量等改革目标产生一定效果。随着医药卫生体制改革逐步深化，多种付费方式相结合的复合型付费方式也逐渐展开。2017年6月28日，国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，逐步将按疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。2019年5月4日国家医疗保障局公布包含无锡市在内的等30个DRG付费国家试点城市名单，DRG付费改革正式进入实践阶段。本文将从无锡市DRG付费改革工作基本概况及实施过程中出现的问题、DRGs的实施对于医院和医生的影响的探讨、云南省玉溪市DGR付费改革经验借鉴三个方面进行探讨。
无锡市DRG付费改革工作基本概况
无锡市在2018年围绕DRG付费试点工作目标和原则相继成立项目试点工作领导组、专家组；逐步完成二级以上公立医院近三年的病案首页数据采集工作，对医院病案进行审核，对上传信息进行评估；；依据无锡市各医疗机构的类别、级别、专科特色等特点对分组器进行本地化调整，建立无锡市版的DRGs分组平台，运用无锡市版DRGs分组器对不同类别、级别医疗机构上传的数据进行分析，对各诊断相关组的权重、就诊人次、费用结构等进行测算；针对无锡市前三年总额预付情况、2018年度基金预算情况及各医院各疾病诊断组费用情况和占比确定各医院的年度付费预算指标；建立DRGs信息采集平台，根据国家最新标准，制定病案首页相关信息的数据质量标准（诊断及编码、手术名称及编码、主要治疗方式等）；利用DRGs对二级以上公立医院进行医疗机构服务绩效评价等。
病案首页数据是实施DRGs最重要的的数据来源，首页信息的质量会直接影响DRGs分组质量和实施效果。因此无锡市高度重视医疗机构上传DRGs病案首页信息工作，针对病案首页数据的上传方式、内容、执行标准等进行重点工作安排，见表1。
DRGs的实施对于医院和医生的影响的探讨
医保支付方式的改革成效关乎医疗各利益相关者的切身利益，也是改革能否继续开展的关键。DRGs付费对于参保患者和承包人控制和节约医疗费用，对于确保医保基金安全运行均起到了正向作用。公立医疗机构作为DRGs付费改革的主体肩负着高于其他相关单位的责任和工作量，因此DRGs在公立医疗机构的实施对医院、医生都将产生重要影响。
基于医院角度，DRGs的实施对医院的成本增长有一定的抑制作用，促进医院进行成本管控。每个病人根据相关病情有具体医疗费用限定，超额部分需有医院自行承担，因此促进医院节约成本，提供合理的诊疗服务。在这种支付方式下，医院如果以低于支付标准的成本提供同等质量的医疗服务将有所结余，这将促使医院合理利用医疗资源，提高运行效率和病床使用率，降低经营成本。DRGs有一系列的评价指标，例如疾病困难指数、时间消耗指数等，应用DRG管理为评价医院和医生的专业水平能力、服务能力等提供了更加科学化、全面化的标准体系。
基于医生角度，DRGs的实施有效降低了了医生大处方、大检查等行为以控制患者治疗成本。DRG付费高度重视病案首页填写质量，因此试点地区医疗机构针对医生如何准确、完整地填写病案首页进行专业培训，这进一步提高了医生对各疾病进行专业判断、分类、标准填写的专科能力。DRGs的同组病人有很多相似症，对于相关学科的交互具有促进作用，因此有利于加强多学科协作诊疗。
无锡市某公立医疗机构在DRGs实施过程中存在的问题
DRGs对世界范围内的医保控费产生了深远影响，已成为世界公认的、比较先进的医疗费用支付方式之一。但DRGs成为完全适应我国的本土化医保付费方式还需要较长的实践阶段，因此试点医疗机构在初期的实施过程中也存在一些问题。
1、疾病分类缺乏专业化，低质量病案首页导致DRGs数据偏差
DRGs作为一种基于诊断与治疗相关信息的患者分组方案，分组的核心依据是医疗机构的病案首页数据及其相关联的疾病分类和诊疗操作编码标准。科室医生对于疾病的非专业分类及病案首页信息填写不全面都会导致病案首页编码员编码错误，从而造成病组权重超出或低于病种本身的难度。患者所患病种与医院DRGs病种分组的不匹配都会造成患者和医院的费用的偏差，从而降低患者和医院对DRGs付费方式的认同，为医保支付方式改革增加阻力。
2、院控技术与新技术新项目开展与DRGs结算的冲突
特定DRG组别的权重是基于一定时代、地域条件下所确定的，反映特定环境下的诊疗行为“性价比”。但如果在某个专业领域内出现了具有突破性的新技术时，这种“性价比”就被完全打破了，此时需要在DRGs系统中对新技术进行补偿或修正。补偿或修正若未在系统中及时体现，就会造成不同结算方式的冲突。而这种补偿和修正往往是滞后的，这可能间接导致新技术推广受阻。
3、医院对于DRGs结算作为新的评估方式出现适应性问题
既往科室或医师的绩效评估多为定性，而DRGs结算后多为定量，从而造成了科室及医师对于新的评估方式适应性问题。新的评估方式需要每个科室，每位医师有足够的时间进行适应和配合，这一适应性问题的能否有效解决对于DRGs的深层次开展和实施有着重要性作用。
4、DRGs的适用条件不统一，也存在着基本医疗与特需医疗的区分
DRGs主要应用于急性住院病例的分组和风险调整，对于门急诊、康复、精神疾病、罕见病等患者通常并不适用。国内针对门急诊、康复等特殊患者病例组合系统的本土化研究当前较缺乏，基于医疗服务成本核算数据的PPS定额支付标准测算等相关研究也亟待补充和加强。部分特需医疗服务付费模式还未在DRGs系统中体现，因此存在着基本医疗与特需医疗的医保支付方式不统一问题。
作为国家首批试点城市和医疗机构，不可避免的改革发展过程中出现各种问题。不同城市、不用医疗机构的实际情况不同，因此DRGs的实施情况和实施效果也会有所不同。江苏省试点医疗机构为实现国家医疗保障局“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板，不断向实践效果显著的其他试点地区（以云南省玉溪市为主）学习当地优秀做法，交流宝贵经验。
DRGs付费作为当今世界公认的比较先进的有利于规范诊疗行为、合理调控费用的有效支付方式之一，需要较高程度的精细化管理和较高水平的基础配套条件。江苏省将以付费改革目标和问题为导向，更加注重价值导向的医保战略性购买，为实现“更高质量、更有效率、更加公平、更可持续”的坚定目标不断努力，继续推进医保改革发展进程。
相关链接：玉溪市DRGs付费改革经验借鉴
由于单一应用DRGs付费方式易造成医疗供给不足、拆分住院、低码高编、推诿重症患者及限制高新技术发展等问题，玉溪市未雨绸缪，自始至终将医疗机构纳入对话机制，按玉溪市实际情况进行付费改革。1）医院参与反馈、按玉溪实际付费。以CN-DRGs分组方案为依据对应使用CN-DRGs分组器进行分组测算及付费。在病组权重标准上，借鉴北京标化权重，结合临床实际进行适当调整，最终形成了适用于玉溪实际的付费权重。对于不同级别医疗机构间医疗资源消耗差距过大的病组，单独设置修正系数进行调整。2）强化病案质控与审核，设定总控指标。玉溪市始终把病案质控作为DRGs支付方式改革的重点工作抓紧落实，为各医院病案科配备必需工作人员4人，对病历进行质控把关。3）保证临床新技术发展空间，确保医疗服务质量。为避免医院推诿急危重症患者及DRGs支付方式改革可能给医院开展新业务新技术带来的限制，玉溪市与医疗沟通后，畅通发展出口，提前预留一定比例的出口从而实现改革平稳过渡，保证新技术新业务的发展空间。制定医院年度结余率标准，以控制医院结余率确保服务质量。4）严格考核制度，推进绩效评价子系统建设。医疗机构设置人次人头比，转院率、诊断及编码准确率等硬性考核指标。积极推进绩效评价子系统建设，通过医疗大数据分析，认真做好指标监测。