牙髓炎( pulpitis)
定义牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化,对细菌感染或其他物理化学刺激产生的一种特殊防御性炎症
病因1、细菌因素细菌是牙髓病最重要的致病因素,其细菌主要是兼性厌氧菌和专性厌氧杆菌,如链球菌、放线菌乳杆菌等2、物理因素3、化学因素4、免疫因素
⒈按病理变化分类(1)急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作)(2)慢性牙髓炎
⒉治疗方法不同(1)可复性牙髓炎(2)不可复性牙髓炎
㈠临床分类根据牙髓病的临床表现和治疗预后,临床上将牙髓病分为
1、可复性牙髓炎
2、不可复性牙髓炎①急性牙髓炎②慢性牙髓炎③逆行型牙髓炎
3、牙髓坏死
4、牙髓钙化(髓石、弥漫性钙化)
5、牙内吸收
㈡各型牙髓炎临床表现和诊断⒈准确的诊断是治疗成功的基础⒉在牙髓炎的各型诊断中确定患牙是关键,也是难点牙髓病的诊断可以按照三个步骤来进行:了解主诉牙→寻找患牙→确定患牙及症状牙髓的情况
⒈可复性牙髓炎:是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理→此时如果能彻底去除作用于患牙上的病源刺激因素,同时给予患牙适当的治疗,患牙的牙髓可以恢复到原有状态→若外界刺激持续存在,则牙髓的炎症继续发展,患牙可发展成不可复性牙髓炎。
①临床表现:(两个方面)
1)症状a、温度刺激痛当患牙遇到冷热刺激或者酸甜化学刺激时,立即出现瞬间疼痛反应,尤其对冷刺激更为敏感。刺激去除后,疼痛持续数秒随即消失 b、绝无自发性疼痛
2)体征及辅助检查a、查及患牙有深龋等接近髓腔的牙体硬组织病损深牙周袋、咬合创伤、过大的正畸外力等。b、温度测验,尤其冷測时,患牙表现为一过性敏感点且反应迅速。当去除刺激后,症状仅持续数秒即消失。C、叩诊反应同正常对照牙。也就是:叩(-)(诊断
1)了解主诉情況无自发痛病史,对温度刺激一过性敏感。2)寻找患牙如深龋、楔状缺损、深牙周袋、咬合创伤等3)确定患牙及牙髓情况患牙对冷测的反应阈值降低表现为一过性敏感,刺激去除后反应持续数秒即得到缓解表明牙髓可恢复到原有状态。）
②鉴别诊断1.深龋对温度制激也敏感,但一般是当冷、热刺激进入深齲洞内才出现,而刺激去除后症状并不持续,临床检查时,用冰棒冷測深龋患牙的正常牙面,不会引起疼痛,只有当冰水滴入齲洞中方引起疼痛,而可复性牙髓炎患牙在冷测牙面时即出现一过性敏感。
2.不可复性牙髓炎两者主要可从是否有自发痛史、温度测试反应、是否有叩痛等方面鉴别。前者无自发痛史,而后者一般有自发痛史,患牙对温度测验的反应,前者有一过性敏感,而后者由温度刺激引起的疼痛反应程度重,持续时间较长久,不可复性牙髓炎有时可能出现轻度叩痛。
3.牙本质敏感症牙本质敏感症患牙往往对探、触等机械刺激和酸、甜等化学刺激更敏感。而可复性牙髓炎主要是对冷、热温度制激一过性敏感。
不可复性牙髓炎定义:是一类病变较为严重的牙髓炎症,可发生于牙髓的某一局部,也可涉及全部牙髓,甚至在炎症的中心部位已发生了程度不同的化脓或坏死,此类牙髓炎症发展的最终结果为全部牙髓坯死,几乎没有恢复正常的可能,因此称为不可复性牙髓炎。
㈠急性牙髓炎临床特点是发病急疼痛剧烈。绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现,特别是龋源性者。工若无慢性过程的急性牙髓炎多发生在近期进行过牙体手术或受意外创伤的牙齿。如在制洞时,牙体硬组织切割过多或产热过多,使用较强烈的刺激性药物消毒窝洞,充填齲洞未作垫底处理等
⑴临床表现:(两个方面)
⒈症状剧烈疼痛a、自发性阵发性痛b、夜间加重c、温度刺激加剧d、疼痛不定位
(2)口内检查:见深齲或其他牙体组织病患或有充填物存在,或有深牙周袋。
(3)探诊:常有剧烈疼痛,或探及穿髓
(4)温度测验:极敏感,刺激去除后疼痛可持续一段时间。
1)自发性、阵发性疼痛自发性疼痛指在未受到任何刺激的情况下发生疼痛。阵发性疼痛指痛可有持续过程和绶解过程。急性牙髓炎的瘗痛是剧烈的尖锐疼痛,疼痛呈现阵发性发作或加重,在炎症早期,疼痛持续时间短,绶解时间长,炎症晚期,疼痛的持续时间延长,甚至没有间歌期,牙覧化脓时,患者主诉有搏动性跳痛。
2)夜间加重疼痛往往在夜发作,或夜间痉痛较白天更烈。常因牙痛使患者不能入睡。로目前还没有详细的研究资料加以分析说明。现在对于这种夜间自发痛发生机理的解释为:这是一种由于牙髓腔内的压力増高而引起的疼痛。夜间患部血液循环状态恶化,局部瘀血加重,使牙根管内的压力增加,牙髓组织受压,而产生夜间痛
3)温度刺激加剧痛冷热刺激可激发患牙的剧烈疼痛,特别是当疼痛发作时但若牙髓已有化脓或部分坏死,则表现为“热痛冷緩解”这是因为牙髓的病变产物中有气体出现,受热膨胀后使髓腔内压力进一步増高,产生剧痛,反之,冷空气或冷水可使气体体积收缩,减小压力而缓解疼痛。因此,患者常含冷水就诊,以緩解疼痛。
4)疼痛不能自行定位疼痛发作时,患者大多不能明确指出患牙所在位置疼痛呈放射性戓牽涉性,常沿三叉神经第二、第三支分布区域放散至同侧的上下颌牙或头、颈、面部,不会牽涉到对侧区域。
三叉神经为混合神经,是第5对脑神经,也是面部最粗大的神经。支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动,并将头部的感觉讯息传送至大脑三叉神经由眼支(第一支)、上颌支(第二支)和下颌支(第三支)汇而成,分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩
⒉体征及辅助检查a、患牙可查及接近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾病、充填体或深牙周袋等。b、探诊常可引起剧烈疼痛,有时可探及穿髓孔并可见有脓血渗出。C、温度测验时,反应敏感或出现激发痛,刺激去除后,疼痛持续一段时间d、晚期牙髓的炎症,可出现垂直向的叩诊不适
诊断ー→由于急性牙袋的疼痛不能定位1)了解主诉症状:有典型的疼痛症状2)寻找患牙;有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因的患牙3)确定患牙及牙髓情况:常采用温度測验、电活力测验等方法帮助定位患牙,必要时可采用局部麻醉的方法帮助确定患牙漫测验时高照牙相比,患牙敏感,反应速度快,疼。
鉴别诊断1)三叉神经痛:急性牙髓炎与三又神经痛的主要鉴别在于,后者较少在夜间发作;对温度刺激不引发疼痛;发作一般有疼痛“扳机点”,患者每次触及该点即诱发疼痛。2)龈乳头炎:龈乳头炎也可出现剧烈的自发性疼痛,但疼痛性质为持续性胀痛:对温度刺激也会出现敏感反应,但一般不会出现激发痛:患者对疼痛可定位亭常有食物嵌塞;检査时可见龈乳头充血、水肿现象,触痛明显。3)急性上颌窦炎:患有急性上颌窦炎时,患侧的上颌后牙可出现类似牙髓炎的疼痛症状,这是因为上颌后牙根尖区与上颌窦底相毗邻,但急性上颌窦炎所出现的疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累而出现两颗牙均有叩痛;不能查及可引起牙髓炎的牙体组织疾病上颌窦前壁有压痛:可伴有头痛、鼻塞。脓涕等上呼吸道感染的症状。
临床特点是发病急疼痛剧烈。绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现,特别是齲源性者。后若无慢性过程的急性牙髓炎多发生在
近期进行过牙体手术或受意外创伤的牙齿如在制洞时,牙体硬组织切割过多或产热过多,使用较强烈的刺激性药物消毒窝洞,充填龋洞未作垫底处理等
临床表现:发病急,疼痛剧烈1)症状:a、自发性阵发性痛b、夜间痛c、温度刺激痛加重d、疼痛不定位2)检查:a、牙体缺损b、探痛明显温度測诱发持续痛d、晚期叩痛
＜症状:①自发性阵发性痛(化脓时有搏动性跳痛):②夜间痛:③温度刺激加剧疼痛(牙髓化脓或坏死时表现为热痛冷缓解):④疼痛不能定位。
检查:①患牙可査及近髓腔的深龋或其他硬组织疾病,牙冠有充填体或深牙周袋:②探诊引起剧痛,可探及微小穿髓孔,可见少许脓血自穿髓孔流出:③温度刺激敏感;④早期叩痛不明显,晚期垂直轻度叩痛。
鉴别诊断:①三叉神经痛:②龈乳头炎:③急性上颌窦炎
应急处理:①开髓引流;②消炎止痛:③针刺镇痛＞
㈡慢性牙髓炎( chronic pulpitis）是临床最为常见的一型牙髓炎,大多是龋病发展的结果,或急性牙髓炎发展而成。临床症状不典型,容易被患者忽视或被医师误诊而延误治疗。慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛,但有时可出现不明显的阵发性隐痛或钝痛。病程较长,可有长期的温度刺激痛史。因此,炎症容易波及全部牙髓及根尖部牙周膜,使患牙常表现有咬合不适或轻度叩痛。患者一般可准确定位患牙临床上,视髓腔开放与否又被分为慢性闭锁性牙髓炎和慢性开放性牙髓炎。后者又分为溃疡性和增生性两种类型。三种慢性牙髓炎除了具有慢性牙髓炎共同的表现外,又各具特点。1)慢性闭锁型牙髓炎2)慢性溃疡性牙髓炎3)慢性增生性牙髓炎
1.慢性闭锁性牙髓炎1)症状:一般无明显的自发痛:但可有急性剧烈的自发痛病史:有长期的冷、热温度刺激痛史。2)体征及辅助检查:可査及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾病,探诊感觉迟钝;去浄腐质后无穿髓孔,对热温度测验引起迟绥性钝痛:可有轻度叩痛或叩诊不适 a、症状:无明显自发痛长期冷热刺激痛b、检查:深龋洞、充填体等、探诊感觉迟钝、温度测反应迟钝轻度叩痛
2.慢性溃疡性牙髓炎1)症状:多无自发痛;当有食物嵌人洞内时常引起剧烈疼痛,当冷、热温度刺激时产生剧烈疼痛。2)体征及辅助检查:可查及深齲洞或其他近髓的牙体损害,因怕痛而出现长期废用的患牙,出现大量牙石堆积,去除腐质可见穿髓孔:探及穿髓孔疼痛明显,有渗血,温度測验敏感,一般无叩痛或仅有轻微叩诊不适a、症状:无明显自发痛、食物嵌塞痛冷热刺激痛b、检查:牙体缺损、有穿髓孔、探痛、温度測敏感、一般无叩痛
3.慢性增生性牙髓炎多见于青少年,根尖孔粗大,血运丰富。髓孔较大的时候,炎症牙髓増生呈息肉状并自髓腔突出。2、诊断要点1)患牙一般可定位,冷热刺激痛或自发痛史2)有引起牙髓炎的牙体牙周疾病3)对温度刺激反应异常4)叩痛a、症状:无明显自发痛有进食痛或出血b、检查:齲洞内有牙髓息肉患側牙有大量牙石堆积鉴别:牙龈息肉、牙髓息肉、牙周膜息肉
3、鉴别诊断:1)深齲2)可复性牙髓炎3)干槽症
＜病和较长,有长期冷热刺激痛史,咬合不适,轻叩痛,可定位患牙。
分类:慢性锁型牙髓炎:①无自发痛,有长期的冷热刺激痛史:②可査及深齲洞,冠部充填体或其他牙硬组织疾患:③洞内探诊迟钝,去腐后无肉眼可见的露髓孔:④温度测验反应迟钝或迟缓:⑤多有轻度叩痛(或叩诊不适(士)。慢性溃疡型牙髓炎:①无自发痛,当食物嵌入洞内出现剧烈疼痛;②冷热刺激劇痛:③査及深齲洞或近髓牙体损害,患牙长期废用,或见大量软垢、牙石堆积,洞内食物嵌塞;④去腐有穿髓孔,浅探不痛,深探剧痛或有暗红色血渗出:⑤温度测验敏感:(没有叩痛或轻微不适。慢性增生性牙髓炎:①无自发痛,有进食痛或进食出血现象,长期不敢用患侧咀嚼食物:②患牙深龋洞中有红色肉芽组织一牙髓息肉,探之无痛易出血,患牙长期废用。
诊断要点:①可定位患牙,有长期冷热刺激痛病史或自发痛史:②患牙有牙体硬组织疾病:③患牙对温度测验异常:④即诊反应作为重要指标。
鉴別诊断:①深龋②可复性牙髓炎:③干槽症
牙龈息肉和牙周膜息肉的鉴别:牙龈息肉:是患牙邻牙合面出现龋洞时,由于食物长期嵌塞和患牙缺损处粗糙边缘的刺激,牙龈乳头向龋洞增生所形成的息肉样物体。牙周膜息肉:多根牙的龋损发展过程中,骨腔穿通,髓室底遭到破坏,外界刺激使根分叉处的牙周膜反应性增生,息肉状肉芽组织穿过髓底穿孔进入髓室,外观极像牙髓息肉。＞
㈢残髓炎( residual pulpitis)1、临床表现:1)症状:a、有牙髓治疗史b、自发痛、刺激痛、放射痛c、轻微咬合痛、叩痛检查:a、患牙牙冠有充填体b、温度測反应迟钝c、叩诊稍痛d、根管探查有疼痛2、诊断要点:a、牙髓治疗史b、慢性牙髓炎临床表现c、叩痛,温度測迟性痛d、根管有探痛
(四)逆行性牙髓炎( retrograde pulpitis)1、临床表现:1)症状:a、急性或慢性牙髓炎症状b、有牙周病史,松动,叩痛2)检查:a、深牙周袋或根分又病变b、一般无牙体缺损c、多根牙温度測反应不同d、叩痛e、X线有牙周根分又病変2、诊断要点:1)长期牙周病史b、慢性牙髓炎临床表现c、叩痛,温度測迟缓性痛d、根管有探痛
三、牙髓坏死( pulp necrosis)
1、临床表现:1)症状:a、无自觉症状b、牙冠变色c、有自发痛史、外伤史等
2)检查:a、有龋病或牙周病等b、牙冠变色(灰色)c、活力测(-)d、叩(-)e、牙龈无瘘管开口f、X线根尖周无明显异常
2、诊断要点:1)无自觉症状2)牙冠变色,活力测(-),X线正常3)牙冠情况及病史为参考、
鉴别诊断:慢性根尖周炎
四、牙髓钙化( pulp calcification)当牙髓的血液循环发生障碍时,会造成牙髓组织营养良,出现细胞变性,钙盐沉积,形成微小或大块的钙化物1、临床表现1)症状:a、一般无临床症状b、个别有与体位有关自发痛2)检查:a、活力測异常、迟钝或敏感b、X线,髓腔内有阻生物2、诊断要点:a、x线为重要依据b、排除其他自发痛原因外伤或氢氧化钙治疗史3、鉴别诊断:三叉神经痛
五、牙内吸收( internal resorption)正常的牙髓组织変为肉芽组织,其中的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸收牙体硬组织,使髓腔壁变薄,严重可造成病理性牙1、临床表现1)症状:a、无自觉症状,拍X线片时偶然发现b、少数有自发痛、放射痛等2)检查:a、牙冠呈粉红色b、一般温度測正常或迟钝叩d、X线 诊断要点1)X线2)病史、症状参考